JUA：男性下尿路症状和良性前列腺增生的 18 个问题

关于男性下尿路症状（LUTS）和良性前列腺增生（BPH）的JUA临床指南今年再次更新了，现在让我们看看有哪些要点。

证据等级

1级：证据来自大量随机对照试验

2级：证据来自低质量随机对照试验群，或者单一的随机对照试验

3级：证据来自非随机对照试验

4级：证据来自观察性研究或病例分析

5级：证据来自个案研究或专家意见

推荐等级

A：高度推荐

B：推荐

C：可能没有明确推荐，C1可以考虑C2不推荐

D：推荐不要做

Reserved：没有推荐

什么是LUTS和BPH？

LUTS包括储尿期症状（例如尿频、尿急、尿失禁）、排尿期症状（例如排尿困难、排尿踌躇）、排尿后症状（例如尿不尽感）和其它症状（例如膀胱疼痛）。男性LUTS常见表现包括夜尿症、日间尿频、排尿困难、尿不尽感和尿急。病因多样，主要包括1.前列腺和下尿路问题；2.神经系统原因；3.混杂因素，如年龄、药源性、睡眠障碍、心因性、多尿症等。

BPH：组织病理学上指前列腺组织良性增生，派生出两个概念，良性前列腺增大（BPE）和良性前列腺梗阻（BPO）。

关于LUTS和BPH的18个临床问题：

哪些药物或生活方式会加重LUTS？

一些药物（特别是抗胆碱能性质的药物）会加重LUTS（证据等级4）。肥胖、高血压、高血糖和血脂异常与LUTS相关。

当评估血清PSA水平时，应该考虑到什么问题？

血清前列腺特异性抗原（PSA）水平是前列腺癌的肿瘤标志物，但是增大的前列腺腺瘤、尿潴留和前列腺炎也会升高。长期使用抗雄药物或5α-还原酶抑制剂会使PSA下降约50%。

评估男性LUTS时，什么情况下推荐排尿日记？

排尿日记可以为尿频提供病因学方面的有效信息。因此推荐男性LUTS患者（特别是膀胱过度活动症和夜尿症患者）使用。（推荐等级B）

尿潴留患者有哪些治疗方案？

首先留置导尿或间歇性导尿，然后分析上尿路情况和尿潴留的原因。（证据等级5；推荐等级A）

BPH患者先使用α1受体阻滞剂和/或5α-还原酶抑制剂，再拔出导尿管。（证据等级1；推荐等级B）

大的前列腺可行手术干预。

夜尿症患者有什么初始管理方案？

推荐使用排尿日记，可用于区分全天多尿、夜间多尿、膀胱储尿期功能障碍和睡眠障碍。根据病因学不同，治疗应该个体化。（推荐等级B）

男性LUTS患者推荐哪些保守的治疗方案？

重度肥胖患者建议减肥。（证据等级1；推荐等级A）

建议LUTS患者（特别是储尿期症状明显的患者）开展综合的行为训练。（证据等级2；推荐等级B）

建议多锻炼、平衡膳食和戒烟。（证据等级4；推荐等级C1）

膀胱过度活动症（OAB）患者接受α1受体阻滞剂后持续存在症状时，建议盆底训练和膀胱训练。（证据等级2；推荐等级B）

α1受体阻滞剂在治疗BPH的功效和安全性方面，是否有不同亚型间的差异？

不同α1受体亚型功效相近。（证据等级2）虽然储尿期的症状改善可能不同。不良反应（如头晕、低血压、射精障碍、虹膜松弛综合征）在不同亚型中表现不同。

α1受体阻滞剂和PDE5抑制剂在治疗BPH功效方面是否不同？

α1受体阻滞剂（就坦索罗辛而言）与PDE5抑制剂功效几乎相同。（证据等级2；推荐等级B）

PDE5抑制剂对勃起功能障碍也有效，不过效果取决于剂量和用法。

是否推荐BPH患者联合使用α1受体阻滞剂和PDE5抑制剂？

比起单药使用，两药联合可以改善国际前列腺症状评分表（IPSS）和最大尿流率。（证据等级2；推荐等级C1）

但是会增加心血管事件风险，例如直立性低血压。比起前列腺选择性α1受体阻滞剂（例如坦索罗辛、西罗多辛），非选择性α1受体阻滞剂（例如多沙唑嗪）更容易发生低血压。

是否推荐男性LUTS患者采用替代医学疗法？

证据表明替代疗法有一些效果，但是并不推荐。该疗法存在效果不一致性，最佳剂量不确定性，不良反应不明确性。（证据等级1-2；推荐等级C2）

是否推荐BPH相关的OAB患者采用α1受体阻滞剂联合抗胆碱能药物或β3受体激动剂？

推荐α1受体阻滞剂联合抗胆碱能药物用于与BPH相关的OAB患者。（证据等级1；推荐等级A）

α1受体阻滞剂联合β3受体激动剂可能有效（证据等级3；推荐等级C1）

无论如何，抗胆碱能药物或β3受体激动剂应该从小剂量开始，注意监控排尿情况和尿潴留问题（特别是男性患者有严重的排尿问题、肥大的前列腺或高龄情况）。

建议对持续OAB患者先用α1受体阻滞剂，然后加用抗胆碱能药物或β3受体激动剂。

BPH患者是否推荐α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗？

当BPH患者前列腺体积＞30ml时，推荐联合使用（证据等级1；推荐等级A）。

当BPH患者前列腺体积＞60ml时，联合治疗的优势比单独使用5α还原酶抑制剂不明显。

长期使用α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗BPH后是否推荐改为单药治疗？

在接受6个月到1年的α1受体阻滞剂联合5α还原酶抑制剂治疗后，大部分患者可以转换成5α还原酶抑制剂单药控制而没有症状加重。（证据等级2；推荐等级C1）

但是转换成α1受体阻滞剂单药控制时可能出现前列腺再生长或/和症状加重。（证据等级4；推荐等级C1）

超过1年的随访结果不详。

BPH患者是否推荐PDE5抑制剂联合5α还原酶抑制剂治疗？

联合治疗可以快速改善具有勃起功能的LUTS患者症状。（证据等级2）

联合用药的长期结果并不明确，度他雄胺和他达那非联合使用的结果尚不明确。（推荐等级保留意见）

如何避免性功能异常这类不良反应发生？

PDE5抑制剂可用于避免勃起功能障碍。

手术治疗（除了钬激光前列腺剜除术、绿激光前列腺汽化术外）可能导致勃起功能障碍。为防止出现射精功能障碍，不推荐手术治疗、α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂和抗雄激素类药物。

为维持性欲，5α还原酶抑制剂（特别是抗雄激素类药物）应该避免使用。（证据等级1-2；推荐等级A）

当医生碰到BPH患者时该注意什么？

一些药物（特别是抗胆碱能性质的药物）会加重LUTS。

当病人做过前列腺手术时，应该小心地插入导尿管，以免损伤尿道。当患者导尿管移除后出现尿潴留时，α1受体阻滞剂或间歇性导尿有一定帮助。

注意询问患者是否服用α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂，因为前者会导致低血压或虹膜松弛综合征，而后者与硝酸盐类或NO供体类合用是禁止的。

LUTS男性患者什么时候该去泌尿外科专科就诊？

1.根据病史，症状和体征，全科医生认为「有问题」；

2.尽管有合适的药物治疗，患者存在尿路感染反复发生或持续存在；

3.经过行为疗法和/或药物治疗（包括α1受体阻滞剂和PDE5抑制剂），患者的LUTS（包括夜尿症）没有有效改善。（推荐等级B）

LUT男性患者什么情况下从泌尿外科专科转诊到全科医生下？

首先全科医生根据病史，症状和体征判断患者「有问题」，然后泌尿外科专科医生给出合适的治疗方法。治疗方法顺利实施，并且达到期望效果。全科医生继续管理患者时，要注意用药情况和患者的自身条件。