肌层浸润性膀胱癌只能手术？out 了！

根治性膀胱切除术（RC）是肌层浸润性膀胱癌（MIBC）的标准治疗方式。考虑到膀胱癌相对较高的发病率及根治性切除术后患者的生活质量问题，保留膀胱的治疗方式受到不少关注，这其中放化疗（CRT，化疗结合放疗）是使用最为广泛的，其经常被用于与经尿道膀胱肿瘤切除术结合（三联疗法，TMT）。

美国麻省总医院的一项研究显示，接受CRT的肌层浸润性膀胱癌患者72%获得完全缓解。其10年肿瘤特异性生存率及总生存率分别达到59%和35%，相比文献报道的根治性切除术的66.8%及44.3%差异并不巨大。另一方面，研究显示CRT相比RC在并发症发生率上优势明显。接近RC的术后生存率、更低的并发症发生率使得CRT受到一定的关注。

现阶段直接比较CRT和膀胱根治性切除术的研究很少，在实际治疗方案选择时，CRT通常被应用于高龄、体弱而不能接受根治术的患者。这样一来，再将CRT与RC比较则人为的选择偏倚成了一个重要的干扰因素。因此，临床上就很需要排除选择偏倚的对比数据以证明CRT用于MIBC患者是否可行。

Gonzalgo等人采用倾向得分匹配模型控制选择偏倚进行独立比较研究，纳入NCDB自2004至2013膀胱癌的患者资料，根据设定严格的纳入排除标准进行筛选，经过长期的随访，对比CRT与RC患者术后生存差异。研究结果发表于2017年12月的BJUInt上。

最终，研究纳入共6606名RC患者及1773名CRT患者。平均随访45.3月。两组各有1683名患者纳入倾向匹配模型，年龄、种族、性别、收入、查尔森指数、临床分期、分级、病理类型均没有统计学差异，平均年龄76岁、大部分患者查尔森指数0分。

KaplanMeier生存分析

5年总生存率RC组更好（38%：30%），但在不同时间点，结果可能发生变化，术后月16月内CRT组的生存率高于RC组，而第16月后至随访结束时间段内则是RC组患者的总生存率更高。

多变量Cox回归分析

术后1年内，CRT组患者死亡风险更低，而第2年、第3年及以后CRT组的死亡风险明显更高。另外，高龄，查尔森指数1分、2分，临床分期cT3-4，移行细胞癌均是导致更差预后的因素，其中CRT组1683名患者中有26名在最初的CRT治疗后接受了RC。

该研究的优势主要体现在，在已知的影响因素基础上采用倾向性匹配模型评估异质性和偏倚来建立预测及比较患者治疗后生存期的模型，降低选择偏倚对结果的影响。

针对术后早期RC组患者生存率更低的情况，Gonzalgo等人认为，RC术后短期内死亡率高于TMT的原因可能是因为手术本身而不是手术对肿瘤的控制不如TMT。手术行为本身导致的死亡风险是术后近期（16月内）RC组患者生存率不如CRT的原因。

综合研究结果来看，年龄、基础疾病、肿瘤分期、分级、组织学类型是患者RC术后总生存率的预测因子。RC对患者术后2年及更长时期的生存更有优势，但手术的选择仍需要慎重，因为在术后1年内相对更高的死亡率使得RC相比CRT在该时期没有优势。CRT更适合那些身体状况差，预期寿命短的患者。