全科医生对一例尿频患者的临床处理

患者，男，28岁，以“尿频两年加重一个月”为主诉来诊。

患者近两年尿频，日间每0.5小时到1小时要排尿1次，有时伴有尿急，无排尿困难、无尿痛或尿失禁。近一个月尿频症状加重，现日间约每15分钟到30分钟就要排尿一次，晚上起夜排尿2~3次。患者每次排尿尿量不多，尿色清，无血尿或脓尿。患者病来无发热、无腹痛、无腰痛、无胸痛、无头痛、无骨骼肌肉关节疼痛、无双下肢水肿。食欲睡眠可，大便正常。另外患者自述双侧踝关节外侧有两处皮肤红斑，发现已有3个月，且逐渐变大，无明显痒疼。患者无其他不适。

患者未到医院就诊或用药，此次来诊为明确诊断。

患者的右膝关节因为前交叉韧带撕裂及半月板损伤行关节镜手术治疗；曾接受过鼻中隔创伤后修补术。

目前未用药。

已知无药物过敏史。

否认家族遗传病病史。

否认传染病史。

患者不吸烟，每天饮啤酒2~3瓶，否认药品或毒品滥用史。

查体

T、BP、P无异常，

BMI23.2Kg/m2；

神志清醒，查体合作，营养状态中等，无急性病容；

五官、心肺、腹部查体无异常。

在双侧外踝上有两片皮肤红斑，每个皮肤病变面积约4cm×5cm，中心皮肤较正常，周边稍红肿，边缘不规则，其周边可见数个散在的小红色斑丘疹，无渗出物，无触痛或瘙痒。余皮肤无异常，腹股沟及其他浅表淋巴结无肿大。

神经系统检查、外生殖器检查未发现异常。

肛门直肠指检：前列腺似稍肿大，无结节，质软，无压痛。

初步评估

1）尿频（泌尿器感染？良性前列腺增生？膀胱过度活动症？不除外精神因素相关）

2）双外踝上皮肤病变考虑：体癣

临床处理

1）完善相关化验：尿常规、尿细菌培养、尿淋菌培养、尿衣原体、解脲支原体及人型支原体检测；

2）完善超声检查：双侧肾脏、输尿管、膀胱及前列腺。

当日尿常规回报

WBC：0~1/HP；

RBC：0~2/HP；

管型：0/HP；

亚硝酸盐：阴性；

潜血：阴性；

蛋白：阴性；

糖：阴性。

尿中未发现滴虫。

超声检查双侧肾脏、输尿管、膀胱及前列腺：未见异常；

排尿后残尿量检查：无异常。

再次评估

患者尿频考虑为膀胱过度活动症，，不除外精神因素性尿频。

治疗计划

1）阿米替林25mg，口服，每晚一次（该药禁忌症证：严重心脏病、青光眼、前列腺增生伴有排尿困难、麻痹性肠梗阻、重症肌无力、甲状腺功能亢进、有癫痫病史者禁用。追述病史，患者无上述疾病病史，目前心电图正常）。

2）复方益康唑软膏，适量，日两次，外用涂患处皮肤×2周；

3）健康教育，建议患者逐渐延长排尿时间，让膀胱适应尿量逐渐增加的充盈状态；

4）等待其他化验结果，病情变化随诊。

3天后化验结果陆续回报：尿细菌培养：阴性；尿淋菌培养：阴性；尿解脲支原体及人型支原体检测：均阴性；尿衣原体检测：阴性。

打电话告知患者此结果，患者在用阿米替林后药物后也自觉尿频症状好转。

结合上述临床表现和化验检查，目前仍考虑患者的尿频为膀胱过度活动症或精神因素性尿频。建议患者继续用阿美替林一个月后再次复诊；并建议患者进行膀胱训练。