问题:
1、为什么说肾穿刺具有误导性?
2、微小病变型治疗中需要注意什么?
暗藏玄机的微小病变型
微小病变型肾病是儿童最常见的肾病类型,多表现为肾病综合征,即大量尿蛋白、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症。
微小病变型肾病是一种公认的预后良好的肾病类型,对激素非常敏感,并且很少出现肾功能不全,会发展到尿毒症阶段的患者只有不到5%而已。
但在实际临床治疗中,常常会遇到这样的问题:同样是微小病变型肾病,为什么有的人用激素治疗很容易消除尿蛋白,但有的人却总是无法转阴?
这是因为微小病变型肾病暗藏玄机。
通过大量的病理穿刺实验,我们发现微小病变型肾病实际上会经历三个阶段:第一阶段是微小病变型,第二阶段是IgM型,第三阶段是肾小球局灶节段硬化型。
这三个阶段并非完全独立,常常是同时并存的,也就是说,呈现这三种阶段的肾小球病理改变常常会同时存在,这就意味着,肾穿刺很可能会误导我们。
举例来说,如果一个已经发展到局灶节段硬化型阶段的患者,肾穿刺的结果却是微小病变型,常规激素治疗方案的效果会很差。
而一名处于微小病变型阶段的患者,肾穿刺的结果如果是局灶节段硬化型,激素治疗的效果很可能会让人感到惊讶。
微小病变型治疗中需要注意什么?
通常15岁以下的儿童出现肾病综合征,如果没有皮肤紫癜,通常会优先考虑微小病变型。
常规的治疗方式,是应用足量激素消除尿蛋白,配合优质低蛋白饮食改善低蛋白血症,同时注意抗凝和消肿,一般在两星期之内就可明显好转,甚至尿蛋白转阴出院。
但如果出现治疗一个月以上尿蛋白仍未转阴的情况,就需要考虑另外两个阶段了。
无论是IGM型还是肾小球局灶节段硬化型,都对激素不敏感,常规的激素治疗方案虽然也有一定的效果,但很难令人满意,通常需要激素冲击治疗,甚至联合免疫抑制剂(如环磷酰胺、雷公藤等)。
在治疗过程中,需要注意以下两点:
第一,微小病变型肾病虽然容易转阴,但也容易复发,这是因为肾上腺分泌激素的能力没能得到及时恢复,一旦药量减到一定程度,体内激素水平就无法维持正常需求,这是尿蛋白复发的重要原因。
因此,恢复肾上腺分泌功能是治疗的重点之一。
第二,尿蛋白是因为肾小球滤过屏障受损导致的,而滤过屏障受损又是免疫复合物沉积引起的。
因此,清理免疫复合物也是治疗的重点之一。
其他注意事项
①避免感染
微小病变型肾病复发率较高,通常与感染有关,尤其是感冒。
孩子免疫系统正在成长,比较容易感冒,因此需要格外注意。
②注意补充蛋白
蛋白质是免疫系统的重要组成部分,微小病变型大量漏蛋白,容易导致体内蛋白缺乏,影响免疫功能,并且会出现高凝风险。
优质蛋白的摄入量:每天每公斤体重0.6-1克即可。
③频繁复发者
若总在治疗转阴半年内复发,应该增加中医调理,恢复肾上腺分泌功能,改善机体免疫力。
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