转移性前列腺癌患者管理：看看香港专家们怎么说

　　随着新的临床研究的完成及新药物的批准，转移性前列腺癌患者的管理得到了不断的改进。越来越多的证据支持化疗结合雄激素阻断用于治疗转移性去势敏感前列腺癌。全球范围内出现了大量新的转移性前列腺癌治疗方案相关研究。

　　但是目前的临床数据对于如何决定患者的治疗及管理仍然是不足的。另外，中国和亚洲人在这方面的数据又少于白种人。基于这种情况，2017年香港泌尿外科学会（HKUA）联合香港肿瘤协会（HKSUO）联合发布了这份专家共识，目的就是建立本土化的策略。

　　来自HKUA和HKSUO的12位专家通过德尔菲法进行决策，最终在转移性前列腺癌病人管理的以下六大最重要的问题上达成共识：

　　转移性去势敏感前列腺癌患者的管理

　　影像学手段在前列腺癌的诊断中不可或缺，在转移性前列腺癌患者中可用于检测转移灶及淋巴结或骨转移，以此确认肿瘤情况并选择最佳治疗方案。条件许可的话，全身MRI或PET/CT是必要的，另外CT扫描（胸部+腹部+盆腔）+骨扫描也可选择，超声则不推荐。

　　雄激素剥夺治疗（ADT）是该类患者的标准治疗方案，但考虑到内分泌治疗的骨质疏松风险，治疗的同时需适当使用钙剂或维生素D3。而单纯抗雄激素药物治疗或雌激素疗法不推荐作为一线方案。对M0的患者，不必联合多西他赛化疗，而M1的患者结合肿瘤负荷及身体状况在耐受的情况下均推荐ADT联合多西他赛化疗。

　　但目前转移性去势敏感前列腺癌中「高瘤负荷」的定义尚不明确，目前较为认可的标准是多于四处的骨转移（不包括骨盆及中轴骨）或出现内脏转移。

　　转移性去势抵抗前列腺癌患者的管理

　　1.去势抵抗的定义：

　　a.一线ADT治疗失败；

　　b.血清睾酮<50ng/dL或1.7nmol/L；

　　c.连续三次前列腺癌特异性抗原（PSA）升高（间隔1周），PSA>2ng/mL，升高幅度较基础值达到50%；

　　d.两处及以上新发骨病灶或一处符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶。

　　2.转移性去势抵抗前列腺癌患者一线治疗包括（排名不分先后）：

　　阿比特龙、多西他赛、恩杂鲁胺、镭-233。具体结合患者症状及对首次ADT的反应（敏感时间≤12月，还是敏感时间>12月）选择。而多西他赛化疗失败的患者，阿比特龙、卡巴他赛、恩杂鲁胺及镭-233仍然可以考虑。其中镭233是目前唯一被认为可使患者生存获益的骨靶向治疗方案，研究证明体外放射治疗对骨转移患者疼痛非常有效。

　　转移性去势抵抗前列腺癌预测因子及其临界值

　　1.考虑作为一线前列腺癌预测因子的条件有：

　　a.ADT敏感维持时间（≤12月或>12月）；

　　b.雄激素受体剪接变异体（尚需更多证据进一步明确）。

　　2.影响预后但不影响治疗方案的：

　　a.Gleason评分（<8或≥8）；

　　b.内脏转移；

　　c.患者体力状态；

　　d.并发症。

　　3.诊断、预后判断都没有价值的指标：

　　a.外周血中性粒细胞/淋巴细胞比值；

　　b.年龄；

　　c.骨转移。

　　转移性去势抵抗前列腺癌的序贯治疗

　　1.多西他赛/雄激素受体阻断失败后，决定行2线治疗前需要考虑下面几个因素：

　　a.患者的身体健康状况及体力情况（ECOG0-1或ECOG2）；

　　b.年龄（是否大于75岁）；

　　c.初始化疗/雄激素受体阻断后疾病进展的时间（3个月及以内或超过3个月）；

　　d.临床症状，比如骨痛、转移病灶的并发症；

　　e.内脏转移。

　　2.一线治疗多西他赛失败后，可选二线：

　　雄激素受体阻断剂、卡巴他赛、镭-233。卡巴他赛可用于雄激素受体阻断剂效果欠佳的患者，比如高Gleason评分患者（8~10）。镭-233适用于有骨转移但无明确内脏转移灶的患者，治疗前是否化疗无影响。目前没有研究表明镭-233与其他全身性药物有交叉抗性。但应该先镭-233还是先药物治疗目前尚无定论。

　　寡转移患者的管理

　　寡转移的具体定义尚有争议，目前较为认可的是少于5处转移灶。寡转移灶的出现与ADT治疗、控制是否控制没有必然联系，可以是同步（控制尚未控制）或者非同步的（肿瘤控制后出现）。寡转移病灶的出现也可以是在ADT治疗前后（与去势敏感与否无关）。

　　肿瘤转移灶靶向治疗（MDT）可以很好的控制寡转移病灶，MDT也可能能减少或延迟全身作用性药物的副作用。但寡转移病灶的放疗（尤其是立体定向放疗）和手术仍然存在巨大的争议，临床医生应根据患者需要严格把握，目前，MDT的实施及患者的选择仍然存在较大的挑战，寡转移患者的原发病灶处理也并不统一。

　　从综合治疗的角度看，对局部进展性前列腺癌（有局部淋巴结转移的患者）ADT加手术或放疗可能会比单独ADT更好。

　　寡转移性去势抵抗前列腺癌治疗的监测及分级评估

　　1.开始新治疗前（比如化疗），需要重新评估患者分期并作为初始值以监测患者治疗后的病情变化及毒副反应。

　　2.再分期时，推荐完善骨扫描及CT检查，有条件的单位可行MRI或PET-CT检查。影像学标准、成像方式的类型以及检查频率尚未有定论

　　3.检测包括规律的血液检查（最少3次每月），强烈推荐选择PSA、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶。有条件者在治疗周期完成后推荐定期行骨扫描或CT检查。

　　4.PSA升高、临床进展、影像学进展，满足任意两个条件则当前治疗方案终止。

　　5.如果当前治疗有效（能延缓病情进展，如：症状、疼痛可控，患者满意生活质量）且副作用轻微，则治疗继续。

　　6.刚开始治疗时的PSA升高不一定是病情进展，需后续进行规律的PSA监测以明确是病情进展还是PSA一过性的升高（一过性升高，而后下降到初始值以下）。