何娅妮：肿瘤相关性肾损害的新认识和新挑战

　　肿瘤肾病学已成为学科融合而生的新领域，肿瘤相关肾脏疾病逐渐演变为常见继发性肾脏疾病之一，其发生率约为7%~34%，肾脏损害是引发肿瘤严重不良事件和影响预后的主要原因。肿瘤相关性肾损害可分为肿瘤相关肾脏疾病和化疗相关肾脏损害。损害主要累及肾小球、肾小管间质以及肾脏微血管，可表现为尿检异常、肾病综合征、急性肾损伤、TMA、肾小管间质疾病甚至慢性肾衰竭。

　　肿瘤相关肾损害是继发性肾脏疾病的主要疾病之一，由于肾科在筛查患者原发病中对肿瘤的认识和重视不够，肿瘤科对肾脏疾病、抗肿瘤药物肾损害的认识和防治不够，肿瘤相关性肾损害在临床实践中常常被忽视。目前肿瘤相关性肾损害临床和基础研究少，无诊疗指南，诊治技术十分有限，提高肿瘤相关肾脏疾病的认识和重视度，提升肿瘤相关肾脏疾病诊断和防治水平，加强肾脏-肿瘤领域在临床实践和研究的全方位深度合作非常重要。

　　肿瘤相关肾小球病以膜性肾病多见

　　膜性肾病占肿瘤相关性肾小球病6%~25%，常见于肺癌、肠癌、前列腺癌、胃癌以及乳腺癌等实体瘤。25%的肿瘤相关性膜性肾病患者肾小球PLA2R1呈阳性，筛查肿瘤在老年膜性肾病患者尤为重要。在膜性肾病诊断时，若未明确肿瘤存在，应进行结肠镜，乳腺钼靶检测、前列腺检查及胸部CT筛查。即使在膜性肾病诊断时未发现肿瘤，由于癌症的风险会持续数年，患者须随访至少5年进行癌症监测。

　　血液肿瘤相关性肾损害包括副蛋白相关肾脏疾病和肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病等。肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病未达到多发性骨髓瘤和淋巴瘤诊断标准，但出现单克隆γ球蛋白引起的肾脏损害，在50岁以上的人群中发生率2%~4%，每年有0.5%~1.5%的患者进展为多发性骨髓瘤或淋巴瘤。浆细胞病肾损害以轻链沉积病、单克隆免疫球蛋白沉积病为主；B细胞病或淋巴浆细胞样淋巴瘤可表现为免疫触须样肾小球病。高剂量化疗联合干细胞移植是目前治疗多发性骨髓瘤和副蛋白相关肾病的标准治疗。靶向治疗已开始在临床治疗中应用，化疗药物例如硼替咪唑可以改善多发性骨髓瘤肾脏预后。

　　肿瘤相关急性肾损伤重在早期发现、积极预防

　　目前肿瘤肾小球病的筛查尚无相关指南推荐标准，提高对肿瘤筛查的意识，详细的病史采集包括既往史、家族史以及全面查体是降低漏诊率的基础。对于老年肾病综合征、有吸烟史，肾活检提示继发膜性肾病、MCD、AA或淀粉样变膜增生性肾小球肾炎等人群，应强化肿瘤筛查并进行至少5年的访视。老年膜性肾病应注意筛查肺癌、肠癌等实体瘤，老年微小病变和局灶节段肾小球硬化应注意筛查淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和胸腺瘤等，老年IgA肾病应注意筛查鼻咽癌以及源于粘膜的肿瘤。

　　肿瘤相关急性肾损伤多发于入院后2天，引起肾损伤的化疗药物和患者自身因素均能导致肿瘤相关急性肾损伤。对于肿瘤相关急性肾损伤患者，早期发现、积极预防是关键。应处理肿瘤肾外合并症导致AKI的危险因素，合理应用化疗药物，治疗期间定期监测患者肾功能，必要时采用血液净化治疗。

　　肿瘤相关肾脏疾病临床和病理改变多样，肿瘤作为继发肾脏疾病的主要病因之一，常常比较隐匿，提高筛查和访视意识非常重要。肿瘤肾脏病的基础和临床研究比较薄弱，诊断和治疗缺乏临床指南和规范，技术方法有限，预后差。未来需要肿瘤和肾脏病领域更加密切合作，提高肿瘤相关肾脏损害的诊治水平。