【临床研究】肾功能不全老年患者用药分析

　　目的

　　总结临床上对于肾功能不全老年患者的用药情况，发现其中存在的问题并分析其原因。

　　方法

　　对2012年下半年我院肾功能不全老年患者随机抽取180例，根据药品说明书分析其用药情况。

　　结果

　　医生开具的医嘱中7.5%为重度肾功能不全患者禁用的药物，34.1%为慎用或需减量使用的药物。各科各系统均有用药不适宜的情况。

　　结论

　　临床上对于肾功能不全的患者的用药依然存在着较大的问题，需要临床药师制定出合理的用药规范去发现那些潜在的不合理用药，减少患者发生不良反应的可能性。

　　随着年龄的增长，肾脏更加容易受到药物的影响，同时老年人往往罹患多种疾病及多重用药，从而大大增加了药物不良反应(ADRs)的发生。在美国10%的老年患者可能因药物不良反应导致急诊治疗，35%的老年门诊患者和44%的老年住院患者经历了ADRs[1]。在欧洲约有30%老年中重度肾功能不全患者存在潜在性不适当用药[2]。老年患者住院期间使用的药物数量远远大于门诊用药，而住院医生处方时往往忽视老年患者肾功能状况而使用了可能加重肾功能不全的药物。所以本次研究调查了近半年内我院老年肾功能不全患者的用药情况并进行分析。

　　对象和方法

　　一、对象

　　本研究对于2012年7月至2012年12月住院患者进行普查，按入院时间排序每月挑选前30个内生肌酐清除率(CCr)<60ml/min且并未进行透析治疗，年龄>60岁的患者共180例，合计2342条医嘱，平均每例13条医嘱。180例患者平均年龄(66.9&plusmn;8.6)岁。女性71例(39.4%)，医嘱数878条(37.5%)；男性109例(60.6%)，医嘱数1464条(62.5%)。患者总共分布在13个科室中，人数排列前三的科室分别为肾内科(25.0%)、急诊科(18.9%)和心血管内科(12.8%)。

　　二、方法

　　记录患者的性别、年龄、身高、体重、住院科室、血肌酐(如多次化验则选用最低值)、所患疾病、使用的药物、用法、用量。

　　根据患者的体重(kg)和肌酐(μmol/L)，按照Cockcroft-Gault公式，计算出患者的CCr，并用CCr代替肾小球滤过率(GFR)，根据美国肾脏病基金会K/DOQI分期标准来进行分期。根据患者的肾功能分期分为轻度(30≤CCr<59)、中度(15≤CCr<29)、重度组(CCr<15)三组。根据药品说明书初步判断每条医嘱所用药物对肾功能不全患者是否有影响。并对结果进行统计分析。

　　三、统计学方法

　　使用SPSS19.0软件进行统计分析。计数资料采用百分比(%)表示，对其进行χ2检验。

　　结果

　　一、医嘱情况

　　180例患者的2342条医嘱中有2207条医嘱的药物用量用法为说明书推荐的用法用量，135条医嘱为减量或延长给药间隔用药。727条(31.0%)医嘱的药物为不详或者缺乏研究数据(χ2＝20.041，P＝0.010)。重度组与中度组和轻度组在用药选择上差异有统计学意义(χ2＝14.616、13.568，P＝0.009、0.006)，而轻度组与重度组之间差异无统计学意义(χ2＝2.677P＝0.613)，表明当患者出现重度肾功能不全时医生会比较注意药物的选择，见表1。

　　二、患者药物使用情况

　　由于肾功能不全患者常罹患多种疾病，故75.0%患者并非主要治疗肾脏疾病而住院，同时使用多种不同药理作用的药物，其中使用最多的是循环系统药物(26.5%)、消化系统药物(12.7%)和抗微生物药物(8.0%)，见表2。

　　三、科室分类情况

　　整体上看在药物的选择中，各科室之间对于禁用药物的使用率并没有太大的差别。除肾脏内科外，急诊患者禁用、慎用和需减量医嘱最多。急诊患者因为病情重且处理紧急，很容易忽视患者的肾功能状况，更需要注意加强药物的合理使用监测，见表3。

　　再将除急诊科与眼科之外的科室分为内科与外科，内外科之间的用药情况差异有统计学意义(χ2＝8.320，P＝0.016)，见表4。

　　讨论

　　本研究中有5例慢性肾衰竭患者(CCr<15ml/min)使用了吲达帕胺。在循环系统药物中，患者使用禁忌药物最多的是利尿剂(如吲达帕胺和氢氯噻嗪)。重度肾功能不全患者宜选用髓袢的袢利尿剂(如呋塞米)，使用吲达帕胺和氢氯噻嗪无效。

　　本研究中有6例慢性肾衰竭患者使用了阿司匹林。阿司匹林及其代谢产物主要从肾脏排泄，若长期大剂量用药且血药浓度达250g/ml时易发生肝肾功能损害，重者引起肾乳头坏死。严重肾损患者应避免应用大剂量阿司匹林。对血清肌酐低于133μmol/L老年人的跟踪研究发现，每日服用阿司匹林100mg，2周后有72%的患者出现了尿肌酐排泄下降，停药3周后有67%患者肌酐清除率没有恢复到原来水平。而患有终末期肾病的急性心肌梗死者服用小剂量阿司匹林也会增加心肌梗死后30d的病死率[3]。

　　口服的内分泌和代谢系统药物在肾功能不全患者中应谨慎使用或禁用。α-糖苷酶阿卡波糖主要在肠道起作用，生物利用度仅为1%～2%，所以很多医生包括不少肾内科医生都认为阿卡波糖在肾功能不全的患者中使用是非常安全的。但是其说明书却明确指出了在肌酐清除率小于25ml/min时禁用。格列齐特也禁用于严重肾功能不全患者[4]。二甲双胍更是因使体内乳酸积蓄，引起乳酸酸中毒，禁用于肌酐清除率小于30ml/min的患者。本次研究发现，除内分泌科外，其他科室肾功能不全患者均有使用以上药物，血管外科甚至还有两药联用的现象，因此建议医生应根据说明书规范使用降糖药物。

　　肾性贫血是肾功能不全患者常见的并发症，一般用重组人促红素注射液配合铁剂来治疗。维铁缓释片在2007年修订的说明书中明确指出了严重肾功能损害者禁用，可以选用无论是疗效还是安全性更好的蔗糖铁注射液[5]。

　　抗微生物药物主要的问题是使用一些通过肾脏排泄为主的头孢菌素类药物并没有减量或者延长给药间隔。

　　老年肾功能不全住院患者的作为特殊人群，其用药情况常被临床医生所忽视。尤其是患者合并疾病和用药数量越多，忽视的可能性就越大。本次调查发现对于住院的老年患者，医生开具的医嘱中有7.5%左右的医嘱为禁用药物，在CCr<30ml/min的患者中依然有88条严重肾功能不全者禁用的医嘱，这些医嘱均可能对患者产生不可逆的严重后果，表明医生和药师应加强关注肾功能不全患者的用药。

　　药品说明书是临床用药的依据，具有法律地位。本次调查的依据主要来自药品说明书，但只有少数的说明书中会提及这些潜在肾功能损害的可能性[6]。而同一种药物厂家不同说明书里对于肾功能不全患者用药的说明也有差距。并且有近1/3的药物说明书中没有提及其对肾功能不全患者是否有影响。如在抗抑郁的26种药物中说明书里仅有4种提及老年人的药物清除率会下降，但剩下的22种药物则有9种在文献中报道了老年人清除率下降的情况[7]。而尼莫地平、酚磺乙胺、普萘洛尔、秋水仙碱都可能造成肾损伤或对肾功能损伤患者造成伤害[8，9，10]，而这些药物在部分厂家的说明书里均无关于肾功能不全患者用药注意事项的描述，提示应加强说明书的修订和规范。

　　中成药和中药注射剂如今在医院中的使用相当频繁。然而对于肾功能不全患者的中药使用方面却缺乏研究，绝大部分中成药的说明书上对于肾功能不全患者的用药均为不详或缺乏研究。在实际的使用中却经常发生中成药对肾功能的损害。龙胆泻肝丸、马兜铃酸、雷公藤、冠心苏合丸等都有相关肾损伤的报道[11，12]。所以在肾功能不全的患者使用中成药或者中药注射剂时一定要更加注意对于肾功能及其他不良反应的监测。

　　国外对于患者用药的研究通常会借用一些工具比如美国的比尔斯(BEERS)标准或者欧洲的斯托普(STOPP)标准等。但这些法则都很难直接套用在我国的临床使用上。因为这些法则的药物往往比较单一，或者虽然这些药物在国外比较常用但在我国却很少使用。而一些常用药物比如治疗糖尿病类药物在STOPP标准中则完全没有提及。所以很有必要建立一套适用于我国临床用药现状的可以作为临床药师判断老年人用药潜在危险的法则。