老年患者泌尿系真菌感染菌群分布与耐药性分析

　　目的

　　分析北京医院2011—2013年门诊入院60岁以上患者泌尿系统感染真菌的检出率、菌种分布和耐药性，为临床合理使用抗真菌药物提供依据。

　　方法

　　选取我院老年患者263例，平均年龄79.6岁，用无菌方法留取患者中段尿或膀胱穿刺尿进行真菌培养，采用API20CAUX进行鉴定，用梅里埃药敏试剂条测定药敏试验。

　　结果

　　2983份尿液样本中，共分离真菌263株，其中热带念珠菌92株，光滑念珠菌85株，白色念珠菌77株，其他念珠菌9珠；对氟康唑的耐药率分别为13株(14.1%)、32株(37.6%)和12株(15.6%)，对伊曲康唑的耐药率分别为15株(16.3%)、30株(35.3%)和7株(9.1%)，对两性霉素未发现耐药菌株。

　　结论

　　北京医院泌尿系感染真菌分离率为8.8%，以光滑念珠菌、热带念珠菌和白色念珠菌为主，前者对唑类药物具有较高的耐药率，后两者对唑类药物敏感性较好，三者对两性霉素均敏感。

　　由于免疫抑制剂、细胞毒药物、广谱抗生素的使用和器官移植、导管技术、静脉高营养等治疗手段的开展以及临床严重疾病如糖尿病、艾滋病、肿瘤等发病率不断上升，使深部真菌的医院感染率不断上升，老年人尿路念珠菌感染发病率逐步升高[1]，更应引起人们广泛关注的是由于唑类药物的应用，导致念珠菌对抗真菌药物的耐药性有所增强。为了解老年人泌尿系感染中真菌的分离率和耐药状况，我们对北京医院2011年1月至2013年12月住院患者尿液中分离的263株真菌进行统计分析，为临床医生对抗真菌感染和合理使用抗真菌药物提供依据。

　　对象和方法

　　一、对象

　　来自北京医院2011年1月至2013年12月送检的尿液标本，其中2011年菌株72例，2012年菌株87例，2013年菌株104例，263例真菌菌株分离。其中男性120例，女性143例。年龄68～101岁，平均年龄为79.6岁。深部真菌感染的定义[2]是：除表皮、毛发、甲床以外真菌侵犯内脏、皮下组织、皮肤角质层以下和黏膜所致感染。同一患者相同菌株作1次计数。白色念珠菌(ATCC90029)由卫生部临床检验中心提供。263例患者尿中的白细胞均增多，镜检尿白细胞>10个/HP，临床有尿路刺激征、腰痛等症状，尿细菌培养阴性。

　　二、方法

　　1．菌株分离鉴定：

　　取清洁中段尿或膀胱穿刺尿液标本接种于科玛嘉显色培养基，在35～37℃孵箱培养48h后观察结果，对于不确定的菌株用法国生物梅里埃公司提供的API20CAUX酵母菌鉴定系统进行鉴定。

　　2．药敏试验方法及试剂来源：

　　药敏试验采用法国生物梅里埃公司提供的API真菌药敏试剂条进行试验，药敏结果判读参考试剂盒说明书。

　　三、统计学方法

　　将结果输入WHONET5.6软件进行耐药率(%)和散点图统计分析。

　　结果

　　一、菌株检出率

　　2983份尿液标本的病菌阳性分离率为49.2%(1467/2983)，其中共分离出真菌263株，检出的真菌在同期尿液检出菌中所占比率分别为2011年15.6%(72/462)，2012年为17.7%(87/492)，2013年为20.3%(104/513)，平均为17.9%(263/1467)。

　　二、病原菌分布及构成比

　　263株真菌中热带念珠菌和光滑念珠菌所占比例最高，分别为92株(35%)和85株(32.3%)，其次为白色念珠菌77株(29.3%)，其他念珠菌9株(3.5%)。

　　三、老年泌尿系患者感染的情况

　　老年泌尿系患者单一细菌、真菌、混合菌等的感染情况见表1。混合菌感染三年的统计结果基本变化不大。细菌、真菌是老年患者泌尿系感染的主要原因，真菌首先是热带假丝酵；光滑及白色假丝酵母菌。细菌主要是大肠埃希氏菌、肠球菌及肺炎克雷伯菌等。

　　四、真菌耐药率

　　263株真菌中白色念珠菌和热带念珠菌对唑类抗真菌药物敏感性较好，光滑念珠菌对唑类抗真菌药物具有较高的耐药率，白色念珠菌、热带念珠菌和光滑念珠菌对氟立康唑的耐药率分别为15.6%、14.1%和37.6%，对伊曲康唑的耐药率分别为9.1%、16.3%和35.3%，所有真菌菌株均对两性霉素和5-弗胞嘧啶敏感，见表2。

　　讨论

　　随着社会老龄化的日益加重，我院就诊、住院的老年人数量也越来越多，年龄也越来越高，住院时间越来越长，平均住院时间为85d。这可能是引起院内真菌感染在同期尿液检出菌中比率逐年升高的原因之一。

　　尿路念珠菌感染主要发生在医院内，在机体免疫力下降或菌群失调时引起感染。近年来，尿路念珠菌感染的迅速增加已引起临床极大重视。我们的研究结果表明：热带念珠菌、光滑念珠菌、白色念珠菌是引起院内临床老年尿路真菌感染的主要病源菌，263株真菌中分离的前三位，其中热带念珠菌占主导地位，这可能是因为尿液中的成分和pH值更适合于非白色念珠菌生长。过去认为真菌感染主要是由于白色念珠菌引起，而现在为念珠菌感染类型发生了变迁，热带念珠菌、光滑念珠菌检出率大大增加，仍然是引起感染的主要病原菌，这一点应该引起临床微生物医生和微生物检验者高度重视，实验室应该提高各种念珠菌的分离技术，为真菌感染性疾病的诊断提供病原学依据。

　　临床抗真菌药物的大量应用，使真菌获得耐药性的机会增加，我们的研究发现：白色念珠菌和热带念珠菌对氟康唑的敏感率分别为84.4%和77.8%。氟康唑口服吸收完全，且主要经肾脏排除，尿中溶度含量高，因此使用氟康唑治疗尿路感染是较好的选择。值得注意的是光滑念珠菌对该药有较高的耐药率，这也说明将真菌鉴定到种的水平的重要性。应用WHONET系统软件进行氟康唑、伊曲康唑抑菌散点图分析比较发现唑类药物间有较高的交叉耐药性。未分离到两性霉素的耐药株。对于较严重的肾盂肾炎，因静脉滴注两性霉素不良反应较大，所以单纯性念珠菌膀胱炎可直接使用两性霉素膀胱灌洗，即可取得较好的疗效。对于5-氟胞嘧啶虽也主要经肾脏排出[3]，但由于单用该药易出现耐药性，常与两性霉素B联合应用，因此5-氟胞嘧啶也可用作念珠菌尿路感染的备选治疗。伊曲康唑虽然对于真菌也有较高的敏感率，但不在肾脏排泄，故不应在选择之列。总之，两性霉素是治疗泌尿系真菌感染最有效的药物。

　　目前真菌泌尿系感染中不是以白色念珠菌为主，而是以非白色念珠菌为主，非白色念珠菌的感染率在不断上升[2]。以往文献均是报道老年患者真菌感染，很少有文献是专门介绍老年泌尿系患者真菌感染情况。从假丝酵母菌的标本来源看，痰和尿液检出数最多，表明呼吸道感染和泌尿道感染是老年患者医院真菌感染的主要临床类型[4，5]。因此，我们的研究结果希望引起同行的注意，老年患者的泌尿系真菌感染不容忽视，应引起重视。

　　真菌的治疗复杂而又艰难，很难彻底根除[6]。不少抗真菌药物有很强的不良反应，而在抗感染治疗过程中可能与临床医生经验用药有关，绝大多数临床医生用药的三大法宝是抗细菌、真菌及病毒，而不是针对性的靶向治疗。医务工作者对医院真菌感染的没有给予足够的重视、抗真菌治疗不规范等是导致老年尿真菌感染逐年升高的主要原因之一。所以随着老年尿路真菌感染率和耐药性不断加，微生物实验室必须重视老年患者尿真菌检测，临床科室也应重视老年患者尿路真菌感染，加强与检验科微生物实验室合作如及时采集标本进行真菌培养和药物敏感试验，以达到早期发现和准确合理使用抗真菌药物，利于疾病的治疗。