血磷每高1单位，尿毒症死亡率提升18%，这5种降血磷药哪个最好？

　　已经有足够的证据显示

　　高磷血症与尿毒症透析患者的总死亡率直接相关；

　　高磷血症与尿毒症透析患者的心血管疾病的患病率和死亡率直接相关；

　　高磷血症是慢性肾脏病患者血管钙化，尤其是冠状动脉钙化的独立危险因素。

　　我们为什么这么关心磷？

　　是因为磷不仅危害大，让人难受，而且不好对付，治疗难度大。肾脏是血磷唯一的排泄器官。

　　透析可以排出一部分血液中的磷，但是对于藏在细胞中的磷，普通透析没办法清除，需要长时透析。所以，很多尿毒症患者即使是做了透析，身上仍然非常痒。

　　磷为什么那么难透析掉？

　　血液里聚集了这么多磷为什么常规透析4个小时不能多排出一些呢？

　　磷都去哪儿了？

　　因为大部分超标的磷都藏在细胞内，而透析治疗时仅能高效地清除细胞外没有和蛋白结合的无机磷。

　　由于磷从细胞内转移到细胞外转运速度相当慢，明显长于常规透析时间，也就是说磷的转运具有明显的时间依赖性，所以说常规透析对于细胞内藏着的“大量”无机磷的清除却极为低效。

　　从而导致常规时间的透析对磷的清除很不彻底。

　　透析排磷主要取决于透析时间而非透析方式

　　有人说磷虽然是小分子毒素但是具有中大分子毒素的特性。

　　这句话有一定道理，但不全对。

　　因为中大分子毒素可以通过升级高效或高通量滤器，在常规时间用血液滤过或者血液透析滤过增加其清除量。

　　而磷的透析清除则不同。

　　即便是做血滤或血液透析滤过，甚至所谓的血液灌流，相对于普通血液透析也都没有明显的优势。

　　打个比方，如果常规透析4个小时能排800毫克磷，透析滤过4个小时可能多排一点，比如排900毫克磷。

　　也就是改变血液净化模式而不延长治疗时间对清除体内蓄积的血磷没有太大的帮助。

　　长时透析更有助于降磷

　　我们该怎么做？

　　但是国内能做到每日长时透析的患者很少。

　　原因很多，主要有透析中心的硬件配置制约，更有医保报销等因素的影响。

　　即便不能做到长时透析，我们一定老老实实认认真真做好每周三次每次四个小时的常规透析，不要经常无故早退。

　　据统计，磷结合剂是所有口服药物中患者最不爱吃（依从性最差）的

　　为什么呢？主要原因有二：

　　难吃！

　　吃了难受！

　　不吃不难受！

　　几乎所有的磷结合剂都不好吃，即口感不好；吃下去恶心、腹胀、便秘甚至呕吐；不吃短期内也没啥感觉。至少不像降压药那样，不吃血压会飙升到心脑血管爆棚。

　　以至于不少肾友竟然把磷结合剂把止痒药来吃，不痒了就不吃了。

　　贵！

　　太贵！

　　长吃买不起！

　　不贵的有氢氧化铝，担心铝中毒；碳酸钙，担心钙负荷过重。

　　贵的：醋酸钙，其实真不便宜。

　　太贵的：司维拉姆、碳酸镧

　　医保又不报销，能坚持长期吃的，不是大款就是……

　　根据主流观点，目前磷结合剂根据是否含钙分为两大类：

　　1.含钙磷结合剂：碳酸钙、醋酸钙，甚至葡萄糖酸钙

　　2.非钙磷结合剂：氢氧化铝、司维拉姆、碳酸镧等

　　下面咱们一一品头论足一番：

　　氢氧化铝——功力最深，亦正亦邪，难以归来

　　几乎所有的权威著作都认可氢氧化铝降磷功效最强，相对消化道副作用最小，最便宜。

　　但因为铝中毒这个几十年前那个时代的维持性血液透析患者的“噩梦”，让氢氧化铝在磷结合剂的江湖中退隐多年，即使神功盖世，在铝中毒的巨大心理阴影下，氢氧化铝这个如此廉价的高效磷结合剂再也难以再次驰骋江湖。

　　论文的江湖里没有高质量的关于氢氧化铝的研究，除了铝中毒的隐患，还有就是它太便宜了。

　　碳酸钙——普及率高，功效一般，先天不足

　　碳酸钙，几乎所有的尿毒症透析肾友可谓家喻户晓，人人皆知。尽管碳酸钙普及率很高，还有不少肾友吃不准：有餐前吃的，有餐中吃的，有餐后吃的，有空腹吃的，有和着其他药片一起吃的……

　　这些吃法同样见于以下各种磷结合剂。有时候遇到不正规的服用十几块甚至二十块钱一片的磷结合剂的肾友，真是心疼的肝疼。

　　以至于我会强迫症似的反复问磷结合剂的肾友，这个药您是怎么吃的？怎么吃的？怎么吃的？反复强调，餐中吃，吃饭过程中吃，该吞的吞，该嚼的认真嚼！

　　记住，降磷，碳酸钙正确的服法是：餐中嚼服。充分咀嚼让碳酸钙的细颗粒与食物充分混合，尽其最大能力去结合掉食物中的磷。

　　所谓先天不足，就是，它含有除了铝中毒之外我们曾经很喜欢很待见而今天却很担心很害怕很有顾虑的东西——钙。

　　其实，说来说去，我们针对慢性肾脏病骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）的所付出的种种“心血”不就是主要为了保护心血管不被钙化吗？

　　而这个磷结合剂竟然含钙量高达40%，说它先天不足，估计没人反对。

　　醋酸钙——貌似强大，其实不然，依从性差

　　醋酸钙，以其含钙比例偏低（25%，低于碳酸钙的40%）力压碳酸钙，另外，该药已进入大部分三级医院的药品报销目录，有医保支撑，虽然贵点儿，大部分病人从经济上尚可接受。

　　理论上讲同等片数的醋酸钙和碳酸钙结合磷的效果差不多。

　　从钙负荷角度讲，如果这两个药每天都吃到6片的话（每顿饭餐中吃2片）：

　　醋酸钙的钙量为667mg×25%×6=1000毫克；

　　碳酸钙的钙量为750×40%×6=1800毫克。

　　醋酸钙明显胜过碳酸钙一筹。

　　从经济学角度讲，碳酸钙每片0.4元，醋酸钙每片约4元，是前者的10倍。是不是有点儿贵？

　　醋酸钙还有一个特点，大概是所有磷结合剂里最难吃的一款了，有些胃肠功能差或者本来就食欲差的肾友吃了醋酸钙几乎都会影响食欲。

　　碳酸镧——效率较强，费用太高，一丝隐忧

　　碳酸镧虽然降磷效果较好，但该药每片费用近20元，是醋酸钙的5倍，碳酸钙的50倍，而且不在医保报销范围。最大的问题是要长期吃，一般家庭吃不起啊。

　　该药的一丝隐忧就是含金属镧。碳酸镧被嚼服后会有极少量的镧吸收入血，近期不良反应几乎没有，远期比如5年、10年甚至更久的不良反应尚不知晓。

　　司维拉姆——先天优势，多效性能，费用昂贵

　　司维拉姆不含钙、不含金属，在磷结合剂的江湖中可谓独具两大先天优势。

　　另外，司维拉姆除了能降磷，还能改善脂代谢，减轻微炎症等多重功效。

　　但是，司维拉姆还是贵，每片约12元，虽然比碳酸镧便宜一些，但往往需要的片数较多，比醋酸钙贵3倍，比碳酸钙贵30倍。如果算上其降脂等功效，可能稍微划算一些。

　　最后

　　怎么说呢，从最新的文献资料和权威书籍来看，目前还没有足够的证据证明哪一种磷结合剂更好，也没有足够多的证据显示磷结合剂能够显著降低透析肾友的死亡率。

　　一点忠告：因为磷结合剂难吃又贵，有需要长期吃，所以我们临床工作者向肾友推荐磷结合剂时一定结合具体情况慎重而为。

　　肾友们在选择和服用磷结合剂时也要秉行量力而行、规范服用、长期坚持、科学监测的原则。