CKD-MBD的危害以及预防

　　慢性肾脏病的病人出现矿物质和骨代谢异常是非常常见的，尤其在血液透析的患者中成为很重要一种并发症，影响到患者的生存质量，甚至是影响患者的生存时间。

　　在介绍矿物质和骨代谢异常之前，需要先来了解一下，在肾功能正常的情况下，人体内Ca、P、PTH的反馈环路。

　　正常的肾脏可以参与活化维生素D3。维生素D3，是我们通过食物摄取或者是皮肤受到太阳光照射之后合成的。进入体内后，经过肝脏、肾脏、加上羟基，最终成为活性维生素D3。

　　活性维生素D3，促进肠道对钙磷的吸收；促进骨的成熟以及控制骨的破坏速度，调节骨代谢；还作用于甲状旁腺，可以抑制甲状旁腺激素的分泌。

　　PTH是促进肾脏把需要的钙重吸收进体内，并且可促进骨骼对钙的吸收，防止骨质疏松。

　　所以，甲状旁腺激素（PTH）、活性的维生素D3、骨骼、肾脏和肠道，他们共同运作形成反馈环路，来调节和维持血液循环中钙磷的平衡。

　　当肾脏功能受损，肾脏活化维生素D3的能力下降，就会引起肠道，尤其是小肠对钙的吸收降低，同时由于肾脏重吸收钙下降，排泄磷的能力下降，这会导致患者出现低钙血症、高磷血症。进一步，活性维生素D3、低血钙、高血磷又会共同刺激甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺激素，这时候就被称为继发性甲状旁腺功能亢进。

　　CKD-MBD的定义：由慢性肾脏病所导致的矿物质与骨代谢异常综合征。临床上常常出现以下的多项表现：

　　1、钙、磷、PTH或维生素D3的代谢异常

　　2、骨转化、矿化，骨的生长、骨量、骨强度的异常；（我们也称之为肾性骨病，由肾脏导致的骨骼疾病）

　　3、血管或其他软组织的钙化

　　那么CKD-MBD和SHPT有哪些危害呢？

　　实际上，我们慢性肾脏病的病人，尤其是血液透析的病人，很多常见的并发症与骨代谢、矿物质代谢异常相关。比如，血压的异常，高血压、低血压，有可能就和矿物质代谢异常有关。病人出现的肌肉痉挛、恶心呕吐，甚至是皮肤瘙痒都可能与矿物质、骨代谢异常相关。严重的病人还会出现心衰、心律失常。

　　具体来说：

　　1、骨骼系统：骨质疏松、骨折的风险增加、各种骨病、骨软化、骨纤维化等。

　　2、心血管系统：心血管的钙化、心肌纤维化、心脏瓣膜钙化导致心脏各房室和瓣膜运动的失调，引起心脏重构（心脏结构发生变化，不改肥大的地方肥大了，不改扩张的腔室扩张了）。由于钙化和心脏重构，甚影响心脏电传导，导致心律失常，严重时危及生命。

　　3、内分泌系统：脂代谢异常，胰岛素抵抗、增加糖尿病的患病风险和血糖控制的难度。

　　4、软组织钙化：皮肤钙化、肾移植手术成功率下降、肢体末梢小动脉钙化、闭塞可引起皮肤溃疡、组织坏死甚至脚趾脱落。

　　5、骨髓纤维化：影响骨髓造血、贫血加重。

　　有研究显示，血清中PTH水平异常可导致病人死亡率增加。无论是全因死亡率还是心血管原因死亡率，PTH过高或过低，病人的死亡率都是增加的。将PTH控制在100-300pg/ml，死亡率相对最低。

　　CKD-MBD的预防和治疗原则

　　首先，饮食需要限制磷的摄入量，一定要养成定期监测血清中钙磷浓度的习惯。根据PTH水平，选择补充活性维生素D以及钙剂。而透析病人我们推荐使用低分子肝素进行抗凝，避免普通肝素造成的骨骼脱钙以及钙磷代谢异常的风险。另外，还需要选择适合的透析器，尽量选择高通量的透析器，每周3次规律的血液透析，这些都是预防CKD-MBD的重要原则。

　　在治疗方面，首先要纠正患者体内的磷，血磷的控制在CKD-MBD中起到非常重要的作用。在纠正血磷的基础上，纠正患者的低钙血症，使患者不发生与治疗相关的高钙血症，将甲状旁腺激素水平维持在一个正常范围。

　　血磷的管理称为3D原则：控制饮食Diet、规律透析Dialysis、使用磷结合剂Drugs。

　　低磷饮食：我们体内绝大多数的磷通过饮食摄入，饮食中的磷主要来源于蛋白质，每克蛋白质约含15mg的磷，磷的摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关。常见的含磷高的食物，除了富含蛋白质的鱼类、肉类、贝壳类之外，还有坚果类（如核桃、花生、瓜子等），五谷类（糙米、麦片、薏仁米、胚芽米等），豆类（绿豆、红豆、黑豆、蚕豆等），奶制品（鲜奶、酸奶、奶酪、冰淇淋等）。

　　充分透析：每周3次，每次4小时规律的血液透析是最基本的要求，只有充分的血液透析，血液中多余的磷才能被清除出去。实际上，每周12小时的血液透析还足以清除每日摄取的磷，国际上唯一确认可以充分清除血磷的方式是每日夜间6-8小时的血液透析，但遗憾的是按照目前国内的医疗条件暂时还达不到。因此，建议大家一定要“管住嘴”。

　　如果以上两种方法还不足以将血磷控制在正常范围，建议使用磷结合剂。目前常用的磷结合剂分为两类，含钙的和非含钙的。

　　含钙的磷结合剂，碳酸钙，用来结合磷，需服用较大剂量，会有潜在的高钙血症的风险。引起高钙血症之后，血磷也高，血钙也高，会加速钙磷在骨骼以外的地方沉积，可沉积在血管壁、心肌、皮下组织、肌腱、关节等部位，加重并发症。

　　含钙的磷结合剂使用更广泛的是醋酸钙，它的特点是引起高钙血症的风险相对碳酸钙要低，还可能引起消化不良等副作用。

　　现在临床更推荐的是第二类不含钙的磷结合剂，其中一类含有重金属，主要使用的是碳酸镧，因为不含钙，不会引起高钙血症，但会引起胃肠道的反应，金属镧仍有极微量的吸收，尽管目前还没有明确镧在体内的蓄积会对人体造成怎样的伤害，但毕竟是一种重金属，所以也不太推荐此药。

　　第四代树脂类的磷结合剂——司维拉姆，不含钙不含金属也不会被吸收，像海绵一样，在胃肠道帮我们把磷吸收、结合之后，随粪便排出体外。其缺点是仍对病人胃肠道造成影响，且价格较贵。

　　如果PTH水平非常高，已经发生继发性甲状旁腺功能亢进，怎么办？

　　可使用维生素D受体激动剂或钙敏感受体激动剂。平时病人常用的有骨化三醇、罗盖全，这些属于非选择性维生素D受体激动剂。选择性维生素D受体激动剂——帕里骨化醇，在降低PTH水平的同时不容易引起高钙血症。还有钙敏感受体激动剂，简称拟钙剂，如西那卡塞，可模拟钙在体内发挥的作用，抑制PTH的分泌，抑制高钙血症。