输尿管结石争议：α受体阻滞剂真的有效吗？

　　对于无明显症状的小结石，观察等待不失为一个良好策略。药物排石治疗（MET）尤其是α受体阻滞剂，已越来越多的被应用于这些患者。2002年，Cervenakov等首次提出α受体阻滞剂坦索罗辛可加快输尿管结石排出。自此，越来越多的随机试验和meta分析证实了α受体阻滞剂及钙通道阻滞剂在促进结石排出中的积极作用。

　　基于这些研究结果，大部分指南推荐α受体阻滞剂作为MET的首选。然而最近一些高质量、大样本、安慰剂对照的随机试验结果让人们对α受体阻滞剂的效果产生了怀疑。关于MET在输尿管结石保守治疗中作用的争论也由此展开。

　　近日，来自奥地利的Turk教授等总结了最新的一些研究结果以及欧洲泌尿外科学会（EAU）和美国泌尿外科学会（AUA）年会中对此讨论的观点，提炼出当前的治疗建议。

　　meta分析的证据

　　目前，大量的meta分析研究了MET对输尿管结石的治疗作用。Hollingsworth等发现接受α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂的患者结石清除的可能要比未接受MET的患者高65%。Seitz等的研究也发现只有α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂能够加快结石排出。

　　这提示α受体阻滞剂或钙通道阻滞剂作为MET能够提高结石排出率，减少结石排出时间，同时降低结石小于10mm患者镇痛剂的需求。另一项meta分析仅针对α受体阻滞剂进行了探讨，同样提示与其他替代药物或者安慰剂相比，α受体阻滞剂能够显著缩短结石排出时间以及减少疼痛。

　　Wang等人的研究表明与硝苯地平相比，坦索罗辛结石排出率更高、排出时间更短并且并发症更少。最近的一篇meta分析还比较了2种α受体阻滞剂西洛多辛和坦索罗辛作为MET的疗效，结果表明西洛多辛的结石排出率高于坦索罗辛，同时结石排出时间更短。

　　但是这些meta分析最大的问题在于各研究采用了不同的观察指标，并缺乏评估研究指标的具体方法数据。大部分研究采用的指标为结石排出率以及排出时间，但是并未阐述这些指标是如何检测的（仅有少数研究采用CT和患者随访来评估）。

　　大样本、安慰剂对照、随机双盲试验的证据

　　2015年，Pickard等进行了一项大样本多中心的研究，对比了坦索罗辛、硝苯地平及安慰剂治疗输尿管结石的效果。研究主要终点指标为是否需要内镜介入清除结石。研究人员发现在内镜介入需求率、结石排出率和疼痛减轻方面，坦索罗辛、硝苯地平和安慰剂三者并无显著差异。

　　Furyk等近期也发布了一项随机双盲试验结果，分析坦索罗辛和安慰剂对于远端输尿管结石患者的疗效。结果显示只有结石大小在5～10mm时，坦索罗辛才能增加结石排出率。而当结石小于5mm时，坦索罗辛疗效与安慰剂无明显不同。另一项研究评估了西洛多辛与安慰剂的疗效差异，结果同样显示在总体结石排出率方面，西洛地辛并无优势。不过对于远端输尿管结石，西洛地辛组结石排除率高于安慰剂组（69%：46%）。

　　指南建议

　　2007年，EAU和AUA合作小组发布了一份有关输尿管结石治疗的指南，并针对MET发表了一项meta分析。结论为α受体阻滞剂可以促进结石排出，而硝苯地平起效甚微，因此α受体阻滞剂可作为MET的首选。

　　2016年，AUA更新了输尿管结石管理的指南。基于一项针对远端输尿管结石（小于10mm）的meta分析结果，研究人员发现在结石清除率方面，α受体阻滞剂组优于安慰剂组（77.3%：54.4%）。为此，AUA工作组提出对于<10mm、非复杂性结石患者应首选观察等待，那些类似大小的远端输尿管结石患者应使用α受体阻滞剂。由于缺乏足够的证据，AUA工作组并未认可钙通道阻滞剂作为MET的疗效。

　　近年来，根据一些meta分析的结果，EAU指南也指出MET可促进远端输尿管结石排出。不过研究人员同时意识到大部分用于meta分析的随机试验异质性都很高，而新的meta分析持续纳入这些低质量的研究，大大影响了结果的有效性和可靠性。故EAU指南推荐在充分告知患者疗效不确定的基础上，将α受体阻滞剂作为一个治疗选择。

　　讨论

　　Furyk等的研究中，主要研究指标为术后28天CT显示的结石排出率以及结石排出时间。Pickard等研究主要终点指标则是是否需要进一步内镜治疗。由于该研究没有用CT评估结石是否排出，使得其缺乏一个能够评估MET真正疗效的准确指标。不过在这两个研究中，结石排出率几乎一致，均为80%左右。此外，Pickard等的研究也未能评估MET对于大于5mm的上段或者中段输尿管结石的疗效。

　　那么问题来了，临床工作中制定治疗策略究竟是参考以往的基于单中心、小样本、低质量随机试验的meta分析结果，还是依据最近的大样本高质量的研究结果呢？这需要进一步的研究证实。

　　在AUA和EAU年会期间，研究人员也针对这一主题进行了讨论。EAU会议上，研究人员认为Pickard等的研究结果并不足以适用于结石大于5mm的情况。EAU讨论的结果为α受体阻滞剂作为MET的疗效需要进一步的高质量、多中心的随机双盲试验来证实。相反，AUA年会仍然推荐α受体阻滞剂作为5～10mm的远端输尿管结石患者的治疗选择。

　　结论

　　目前关于是否使用MET的证据显示，MET（α受体阻滞剂）似乎可以增加大于5mm远端输尿管结石患者的获益。对于更小的输尿管结石（大部分），并没有足够的证据证实MET的作用。针对这一临床问题，进一步的大样本、多中心的随机双盲试验仍是必需的。在临床工作中，医生需要对患者充分告知α受体阻滞剂作为MET可能增加获益，但未被充分证实。