泌尿外科查房需知：八问八答

　　医学是一个实践科学，疾病的诊断治疗要靠经验的积累。只有一年临床经历的医生，误诊误治率肯定要比有十年经验的医生高。医学生刚接触到临床，必须多发现问题，多思考；多提问题，找答案。日积月累，才能成为一个好医生。

　　现整理部分泌外科常见的查房提问以供学习参考。您也可以在留言区写下曾经被问过的问题与答案，交流学习。

　　第1问.面对以血尿为主诉的病人，如何思考诊断？

　　首先看年龄，年轻人多结石或感染，老年人多肿瘤或前列腺增生。再问症状，血尿伴肾绞痛应考虑结石；血尿伴膀胱刺激多为下尿路炎症；无痛性肉眼血尿最常见于膀胱肿瘤。肉眼血尿多为外科血尿，镜下血尿要考虑内科血尿的可能，如肾小球性疾病。当然，全身性疾病，如血友病、白血病也可以发生血尿。

　　第2问.尿隐血试验阳性都是血尿吗？

　　血尿指尿中含有过多的红细胞，离心尿液每高倍视野中红细胞计数≥3时为镜下血尿；每1000ml尿中有1ml以上血液时，呈现肉眼血尿。血尿患者尿隐血试验阳性，但隐血试验阳性可以不是血尿。溶血、烧伤、挤压伤出现血红蛋白尿、肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性，尿液镜检无红细胞。

　　第3问.体检发现腰腹部肿块，最多见是什么病？

　　腰腹部肿块最多见是肾肿瘤、肾积水、多囊肾。肾脏位置较深，早期甚至中期肾肿瘤，体检多不能触及肿块，能触及肿块的肾肿瘤应该是晚期了。我国现今医疗条件下，作为初诊病人已不多见。

　　重度肾积水能触及腰腹部肿块，光滑、有囊性感，但也不常见，因为大部分轻、中度肾积水都能得到及时的治疗，发展到重度肾积水也较少见。

　　触及腰腹部肿块最多见的病应该是成人型多囊肾了，两侧上腹部可及巨大肾脏，表面呈囊性结节样。

　　第4问.鉴别疝气和睾丸鞘膜积液最关键的一查是？

　　阴囊内肿块以腹股沟斜疝和睾丸鞘膜积液最常见。斜疝的特征是可以回纳，睾丸鞘膜积液囊性，透光试验阳性，一般鉴别不难。但是，有时候斜疝不能回纳，鞘膜积液感染浑浊不能透光，鉴别就难了。这时有一手关键检查：在阴囊肿块上缘和腹股沟外环之间寻找精索，触及精索就是睾丸鞘膜积液，不能触及精索就是腹股沟斜疝。

　　第5问.取前列腺液最好的体位是？

　　直肠指诊按摩前列腺，取前列腺液检查是泌尿外科门诊使用频率最多的方法。做这项检查，病人很不舒服，有些人甚至不能忍受。也有部分病人很难取到前列腺液。这都和病人的体位有一定的关系。

　　取前列腺液的体位常用胸膝位、侧卧位和直立弯腰位，其中以侧卧位最好，因为病人呈最松弛状态。检查前，患者排空膀胱。取右侧卧位，面对医生，双膝屈曲。检查时全身放松，张口哈气。检查者右手戴手套，食指多涂些石蜡油，先在外部按摩肛门括约肌，待括约肌放松时，手指缓缓滑入。在直肠前壁从上向下、从外向内按摩前列腺。检查者左手持载玻片在尿道口承接前列腺液即可。

　　第6问.手术前，如何准确知道泌尿系结石的大小？

　　治疗泌尿系结石，常常要根据结石的大小决定方案。

　　B超测量结石的大小，误差较大。同样一个结石，不同检查者会报告不同的大小；同一个检查者，不同时间也会报告不同的大小。原因是：①冻结结石切面图像不同，测量结果就不一样，而每次冻结结石切面图像不可能相同；②应用测量游标，不同检查者选定起止点，有习惯的差异；③B超显示的结石有时周围出现伪影，使测量结果偏大。

　　X线测量结石的大小常常偏小，因为结石是从核心向外，一层一层生长，当外层钙化较少时，可能不能分辨。

　　CT平扫能清晰显示结石，分辨率高，测量结石大小准确。如果没有做CT，只有B超和X线的报告，估计结石大小的方法是：B超数值减2mm,X线数值加2mm，取两者平均值。

　　第7问.体外冲击波碎石治疗，用B超或X线定位结石，哪个更好？

　　X线定位结石对人体有辐射伤害，不宜用于儿童、青少年和未生育成人。因为人体睾丸、卵巢对辐射非常敏感，可能引起不孕、不育、性功能障碍。中、下段输尿管结石，距离睾丸或卵巢近，需要多次碎石治疗者（2次以上），接触辐射剂量多，也不宜应用X线定位结石。

　　B超定位结石对人体无辐射伤害，而且可以定位X线不能定位的阴性结石。X线定位监控时，需要每冲击200次后透视1次予以修正；而B超则能不间断地监控结石位置，因而碎石效果更好。

　　第8问.囊肿去顶和穿刺硬化治疗肾囊肿，为什么都会复发？

　　囊肿去顶后就没有完整的囊腔，囊液被周围组织吸收，囊肿也就不复存在。但是，如果去顶较少，囊液引流不畅，囊肿还有复发的可能。穿刺硬化是注入硬化剂，凝固分泌囊液的上皮细胞，达到治疗目的。但是，如果囊液未抽尽，稀释了硬化剂的浓度，或者注射技术不当，大部分囊壁没有接触到硬化剂，囊肿也有复发的可能。