名家 | 膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道方式如何选？

　　膀胱癌是最常见的泌尿系统肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。而膀胱全切后，尿流改道方式的选择直接影响患者的预后及生活质量。中山大学孙逸仙纪念医院的黄健教授用质朴的语言，就不同尿道改道方案进行了探讨，以期探索合理的尿流改道方式。

　　膀胱癌全膀胱切除术后尿流改道方式比较

　　尿流改道的方式主要有三种：原位回肠新膀胱术、回肠膀胱（回肠通道）术、输尿管腹壁造口术。

　　原位回肠新膀胱术

　　顾名思义即膀胱全切后，做一个新“膀胱”置于原来的位置，重新与尿道吻合。因此，膀胱癌全膀胱切除术后采用原位回肠新膀胱术的尿流改道方式，患者可以像正常人一样排尿，提高了生活质量。

　　但是采用该尿流改道方式，条件严苛：尿道近端甚至膀胱颈部必须没有肿瘤生长，并且多点活检为阴性，而且所选择用于重建新膀胱的消化管道也必须正常；尿道外括约肌原控尿功能较好。若无法保证膀胱肿瘤彻底切除，应采用经腹壁尿流改道方式。

　　回肠膀胱（回肠通道）术

　　其中经回肠腹壁造口是最常用的方式，一方面是由于回肠取材方便，操作简单、疗效确切。同时该尿流改道方式经过几十年的临床验证，相对安全且并发症较少。

　　但是回肠膀胱术缺点是需腹壁造口患者终身佩带尿袋，影响生活质量。

　　输尿管腹壁造口术——不得已的选择

　　若无法彻底切除肿瘤，达到根治的效果；患者高龄；患者患有心脏疾病或合并其它的全身性疾病等原因，无法选择经回肠的尿流改道方式，因此不得已选择该方式。

　　该术式操作简单，但易引发肾盂肾炎、逆行尿路感染、输尿管吻合口瘘或狭窄等问题，因此术后护理尤为重要。

　　因此如何选择？

　　原位回肠新膀胱术和回肠通道术是两种标准手术，原位回肠新膀胱术已成为各大医院首选，次选回肠通道术。

　　打破质疑，女性不能实行原位回肠新膀胱术吗？

　　曾经一段时间以为，女性患者由于尿道较短，更容易发生尿失禁或尿储留等问题。然而，现在经过大量的临床试验，大部分女性患者可以更好的控尿和储尿。

　　总之，术前应明确适应证，并结合患者具体情况和个人意愿选择相应术式。

　　构建原位新膀胱技术要点

　　构建原位新膀胱是应注意把握其原则：①低充盈压，去管折叠，接近球体；②容量适中，回肠30-40厘米，结肠20厘米，容量约为300mL，术后一年接近正常膀胱容量；③输尿管吻合避免狭窄，减少返流。其中折叠、去管化的作用的实现应做到新膀胱尽量接近球形，使贮尿囊容量增加，充盈压从而降级，符合几何原理。

　　出现尿失禁并发症怎么办？

　　绝大部分患者出现尿失禁现象是短暂的，一般术后3个月至半年可以恢复完全控尿，极少数患者术后1年或超过1年恢复完全控尿。

　　如何更好的恢复尿控呢？与手术技巧密切相关

　　首先切除膀胱时候要尽可能保留支配控尿功能的神经和血管，即保留神经的膀胱切除。

　　其次，新膀胱要低充盈压，若新膀胱充盈压较高，打破控尿压力与膀胱充盈压的平衡。

　　最后，术后要及时进行康复训练。

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