结石的黎明

　　在文明社会到来以前，人类就已经饱受结石病的困扰，古老的美索不达米亚、印度、中国、波斯、希腊和罗马的医学文献都曾提到结石疾病。人们认识泌尿系结石的历史也相当悠久，距今3200年前，Susrua首次进行会阴取石术，为史载最早的取石手术[1]。尿石症的认识史，尤其是15世纪前，这是泌尿外科，乃至外科医学史中的重要部分。

　　人类最早发现尿路结石，可追溯到BD4900年。1901年，欧洲考古学家Smith在一座埃及古墓中发现1枚结石，来自于1位10多岁的埃及男孩尸架中骨盆内，该结石呈黄色，核心由尿酸盐构成，草酸钙和磷酸铵镁呈层状结构包绕着核心。随后，这具伴有尿路结石的尸骨架一直被存放在英格兰博物馆。可惜，1941年在第二次世界大战的空袭中，尸骨架被毁坏了。这枚最古老的膀胱结石，以尿酸成分为主，是泌尿外科史学上最重要的资料。1952年，在约BD3400年的古墓中，考古学家于一具男性骨骼范围内发现了3枚肾结石（其位置均符合肾结石），重量分别为24g、20g、12g，这是迄今为止发现的最早的肾结石[3]。在这3枚结石中发现了白细胞、上皮细胞和不能确定成分的有机物质，外层为磷酸和尿酸盐混合物。

　　约BD4000—BD3000年左右，埃及进入奴隶社会，已有了相当繁荣的文化。僧侣兼管为人除灾祛病，宗教与非宗教的经验医学互相混杂在一起。他们为了驱逐身体内的鬼怪，使用了催吐、下泄、利尿、发汁等法，并已知灌肠法。在应用催吐、下泄、利尿法祛病时，有时会有结石的排出，如果有结石被从身体内驱逐出来，就认为是除灾祛病了[4]具体页码。大约在BD2700年，古代埃及人死后尸体被制成木乃伊，埃及人在长期制作木乃伊的过程中积累了一定的解剖学知识，并认识到了膀胱结石，但他们认为这是神灵对人的惩罚。伊姆荷泰（Imhotep)是埃及最主要的医神，生活在约BD3000年，孟菲斯的许多地方都供奉他的神像，他是史上最早认识到尿结石的医生。古埃及纸草文稿中即有关于尿结石的记载。EdwinSmith纸草又称《EbersPapyrus（纸草文）》，是最古老的文稿，是一部医学理论通论，包括多种尿石等疾病以及卫生保健和药物知识的记载，这是医学史上最早有关尿结石的记载。纸草文中已记载了会阴切开取石，虽并无文字来证实古埃及人一定做了这种手术，但纸草文中已反映古埃及人认识到了膀胱尿道结石。BD1000年左右，古埃及人探索了多种治疗膀胱尿道结石的方法，人们用各种简单或者离奇古怪的方法试图取出膀胱内的结石，如纸草文中就记载僧侣用嘴成功吸取出结石。古埃及采用的尿道取石术实际上并无切口，他们用粗鲁的手法将结石排出。当时，人们用口径很粗的木条或者软骨反复地用力扩张尿道，并用手指在直肠内将结石推向会阴，直至从尿道外口能够触及结石为止。有时，他们也通过嘴巴用力地吸吮以试图吸出结石。

　　BD1000—BD300年，古希腊人对医学的发展做出了巨大贡献。公元前4世纪，亚历山大里亚(Alexandria）首次提到，将膀胱结石粉碎后可使结石的清除更容易，为此他得了一个绰号切石者。虽然他提出了这些创造性的想法，但清除结石的手术在几百年后才开始流行。公元前4世纪，希波克拉底就认识到肾结石的存在，他对肾绞痛描述如下：肾、腰部、胁腹部以及患侧的睾丸会感到一种急性疼痛，并伴有尿频，排尿困难；结石可随着尿液排出。他指出膀胱结石的5个病状是:①排尿痛；②尿滴沥排出，尿不畅；③因结石引起膀胱溃疡，尿有血色；④膀胱炎症；⑤尿中排出砂粒。尽管不能确定希波克拉底是否给肾结石患者实施过手术，但他曾描述过如下手术：引流结核性或非结核性肾孟脓肿；切开腰部肿物（因结石所致肾脓肿）；引流因肾盂肾炎引起的急性肾梗阻。希波克拉底誓词，俗称医师誓词，其中有一句“凡患结石者，余不施手术，此则有待于高明”，强调了堕胎与切石不可为医师所为。

　　BD700年，印度经典的“SanskritAtharvaveda”文献中有许多关于肾、膀胱结石的记载。印度对尿结石的最大的贡献是应用Steinschnitt（切石），经会阴正中切开取石治疗膀胱结石[6]具体页码。公元前6世纪，印度国王的御医Sushruta在他的文集《妙文集》中首次记载用夹板通过尿道取石。随后，他又记载了尿路结石及其并发症，例如感染、无尿和尿毒症，并指出尿毒症是结石患者中最严重的结果[7]。御医Sushruta后来推荐用所谓的Steinschnitt（切石），即，经会阴正中切开取石治疗膀胱结石。由于很多患者死于这种手术，因此，只有在统治者同意之后才可进行，但当时这是唯一能够帮助那些长期遭受剧烈绞痛的患者的方法[2]。另一个著名的印度医生Charaka在他的文集中记载了用器械取尿路结石。

　　古印度的医学知识通过波斯和古埃及到达了欧洲中部地区。后来印度的“切石术”传到了希腊，由于这种手术需要熟练的技巧，由此在希腊出现了专门的旅行切石者或清除尿路结石的人的职业，他们并不被认为是医生，但是可以合法的开展切石（直到1500年后才有真正意义的医生开展此类手术）。这些切石者一直在整个欧洲到处一边旅行，一边切石。

　　罗马帝国（BD27—395）时代，医学有了较快的发展。罗马是一个中央集权的大帝国，国家的组织首先表现在有常备的军队，为了保持军队的战斗力，罗马帝国已有军医机构[6]具体页码。中世纪（约公元395年—1500年），是欧洲历史上的重要时代，由西罗马帝国灭亡开始计算，直到文艺复兴之后，其中最重要的是拜占庭帝国（395年—1453年），另外，阿拉伯帝国（630年—1258年）也是此时代的重要帝国。

　　随着基督时期的到来，吸收了新观念的基督教徒们不仅接受了Hippocrates誓言中的一些伦理学原则、概念——信仰、纯洁、正义和宽容，同时又从人性角度来重新论述医生的伦理。于是，他们重新修改了誓言。不知道出于什么原因，基督版本的Hippocrates誓言中，禁止结石手术的条款被删除了。也就是从基督开始，医生不再为医师誓言限定，可以进行尿结石的手术治疗。史学家们认为，Hippocrates誓言中反对外科手术的部分是对死亡、医学方法和手术的错误偏见[9]具体页码。大约从公元纪年开始，塞尔苏斯、盖伦、累塞斯、阿维森纳和阿布卡西斯等前辈对外科做出了突出贡献。

　　公元前1世纪以来，罗马帝国的智者开始具备了古希腊医学知识。其中最著名的是赛尔苏斯（AulusCorneliusCelsus公元前25年－50年）。塞尔苏斯是当时罗马帝国时期最著名的医生之一，罗马百科全书编纂者。他试图将所有的医学知识都包括在一部百科全书(DeMedicina)中，这本书中，他记载了尿路结石患者典型的腹部绞痛症状，但他更为详细地描述了通过会阴切口的“Steinschnitt”术，这种方法被称为Celsic法，其主要手术步骤如下，术者将左手食指和中指伸入患者肛门，在下腹部用右手和肛内手指进行双合诊，将膀胱结石尽量下推至膀胱颈部，然后再会阴部行月牙形切开，切口两端接近股部并与肛门接近，切口主要在会阴左侧。在切口深部行横行切开，直至切开膀胱，引尿流出，要求切口大于结石，否则取石时可能撕裂膀胱并形成瘘道。切开膀胱后，用右手指试触结石，如果结石较小，可用肛门中的手指将结石推出。如果结石大，则用钩子将结石拉出。这种手术亦称“小器械手术”，因所需器械只是一刀一钩。

　　塞尔苏斯建议患者术前应长距离散步并采用特定的饮食，最后进行手术前应空腹1天，然后在温暖的室内实施手术。他还记载了并发症，大多是尿路败血症的典型表现，但也有术后出血、瘘道、膀胱填塞等。接受这种治疗的患者多数是9到14岁的男孩，这种情况后来导致人们认为肾病在这个年龄段最常见。塞尔苏斯是最早论述结石与感染形成有关的医生之一。罗马帝国的末期，通过会阴切口的“Steinschnitt”术方法在欧洲失传。但是5世纪到12世纪被尊为“智者”的修道士当时是唯一仍知道并能够实施这种古老手术的人，因此修道院是开展此类手术的唯一场所。公元476年罗马帝国衰落，医学知识由称为“拜占庭编辑者”的一群人继承。PaulusAegineta是其中最后一位，一生在亚历山大行医，公元690年去世。PaulusofAegineta在他的医学经书汇编中描述了肾，膀胱的解剖及功能以及尿结石的手术。书中提到通过会阴切口Steinschnit的问题及如何避免其严重的风险。

　　公元2世纪，盖伦Galen（全名ClaudiusGalenusofPergamum,公元129～199）进行了许多大胆创新的手术，其中就包括切石手术。盖伦是古罗马时期最著名最有影响的医学大师，他被认为是仅次于希波克拉底(Hippocrates)的第二个医学权威。盖伦将疾病与解剖学关系之概念引进医界，且开启基本的生理实验。如：由结扎输尿管而得知尿液由肾脏产生等。盖伦一生写了131部著作，其中《论解剖过程》、《论身体各部器官功能》两书阐述了他自己在人体解剖生理上的许多发现。这些著作既反映了他的学术成就,也反映了他敏锐的观察能力和实践能力。盖伦把所有的肾脏疾病均称为“肾炎”(nephritis)，认为肾结石是肾脏脓肿、溃疡形成或者出血的后果。他建议应用酒、蜂蜜、欧芹和黄篙籽来治疗尿路结石。

　　盖仑医学建立在常识性的概念上，以严密的逻辑组成一个整体，并批判地吸取其它医学观点，更加重要的是盖仑成功地将他的医学体系同宗教联系起来，使得盖仑的医学体系牢不可破。

　　他的理论统治了欧洲解剖学界近1700年，以至当他解剖书的描述与尸体实际情况不一样时，人们就解释说是因为现在的人长得与盖仑那个时代不一样了，而不是盖仑有错，如盖仑的书说人的大腿骨是弯的，可尸体解剖却发现是直的，于是人们解释说是后人穿裤子把大腿骨穿直了。那时的医学教授致力于把盖仑的书抠到海枯石烂、山穿水尽，而医学生们只要会背盖仑的书就可以毕业去当医生；最经典故事是两个著名教授分别在学术刊物大打论战，引用盖仑的话来证明马有几颗牙--却没有人会想要去找一匹马来亲自数一下马到底有几颗牙！

　　阿拉伯医学是指中世纪时伊斯兰地区用阿拉伯文汇集的医学。公元8～12世纪这个地区的医学很发达。阿拉伯在化学、药物学和制备药物的技艺方面很有成就。阿拉伯医学就地域而言，它不仅包括阿拉伯半岛，还包括两河流域、波斯、埃及、中亚及我国新疆的一部分。就其内容，主要来源于希腊，同时也包括波斯、叙利亚、中国和印度等民族的医学在内。在文艺复兴之前，医学进展缓慢，但是，以下几位阿拉伯医生，如累塞斯Rhazes,阿维森纳Avicenna,Abulcasis和Maimonide对后来的欧洲医学的发展影响极大[6]具体页码。阿拉伯-伊斯兰医学也有取石术的相关内容，在累塞斯（Rhazes）(公元865–925)的《万国医典》和阿维森纳（Avicenna）（公元980–1037AD)的(CannonMedicine)《医典》中不仅有药物排石，而且还有关于会阴切开取石的记载。

　　累塞斯（Rhazes）(公元865–925)被认为是发明了用于外科伤口缝合线的鼻祖，并对眼科、儿科、妇产科以及泌尿科疾病有详细的论著。累塞斯在医学、化学、哲学等领域贡献都很大，被誉为“阿拉伯的盖伦”、“穆斯林医学之父”。他的《万国医典》对后世的医学的发展影响极大。阿维森纳（Avicenna,980–1037，又称IbnSina）被称为当时的“中东医圣”。他16岁开始学习医术。在他17岁时，当时萨曼王朝的统治者努哈?本?曼苏尔身患疾病无人能治，他却手到病除，从此声名大振。他不仅是位杰出的医药学家，而且是历史上最伟大的伊斯兰哲学家之一，同时还是一位科学家和诗人。阿维森纳的医学理论与哲学见解在欧洲科学与哲学界享有很高的声望，他被尊称为“学者之王”与“医者之冠”。就医学贡献而言，阿维森纳与古希腊的希波克拉底，古罗马的盖仑，并称为医学史上的三座里程碑。他的医学巨著《医典》成为继盖伦Galen以后的医学权威。

　　阿布卡西斯Abulcasis（936-1013年），虽然他对口腔外科学的贡献最大，但在其《医学方法论》第60章节里，他对膀胱和尿路结石也做了记载，看法基本上与他的前人Celsus一致。在他书中，他论述了切石手术，认为在取石前应采用灌肠，并详细讨论了清除巨大膀胱结石的难度。与古希腊医生Ammonius不同，Abulcasis采用了结石卡尺，还在阴茎周围结扎，防止取石过程中尿路结石向后滑动。其次，他是史上碎石法的祖先，他是最早采用在尿道内粉碎结石的医生。另外，Abulcasis还提到了女性患者的取石术，不过，由于宗教的限定，手术不是由他来实施，而是由助产士实施，但如何取石，阿布卡西斯Abulcasis并没有述之。阿布卡西斯Abulcasis还设计了一种类似现代手术刀具的器械，称之为Nechil刀,应用于取石手术。操作时，他用Nechil刀在患者肛门与睾丸之间、结石的上方做一横切口，然后用手指在直肠内将结石挤出来。

　　拜占廷文化是希腊罗马文化的继承者，当时，有了医学校、医院和药房。拜占廷的医学家，多是医学百科全书的编纂者，他们收集了古代医学上丰富的遗产，并加以系统化，其中也包括会阴切石与手法取石。拜占廷至15世纪才被土耳其所覆灭。拜占庭医学是希腊医学的一个支流，继承了古希腊和古罗马的医学，以后也成为阿拉伯医学发展的基础。公元6世纪到8世纪，经过鼠疫的大流行后，6世纪的营养状况改善，卡路里的摄入稳步增加。文献记载，当时，尿结石的发生率在升高，而且不仅儿童多见，也见于其它各个年龄段和社会群体。造成这一现象的原因是营养习惯的改变。但公元8世纪的初期，当时所有社会群体都常饮用酒精性饮料，，特别是葡萄酒或未发酵的葡萄汁，这导致了肾结石发生率升高。公元5世纪到12世纪被尊为“智者”的修道士此时还在实施古老的会阴切口的切石术术进行结石的清除。查理大帝时代（公元768-814)，欧洲建立了作为医学中心的修道院。这一时期最古老的医学书籍是《Bambergensismedicinalis》，这本书也描述了尿路结石、遗尿、膀胱和肾脏疼痛的泌尿科治疗方法。但是，通常只用于治疗居住在修道院内的人。不过，有些修道士因通晓切石手术而知名度很高，很多有地位的人如亨利二世（公元973-1024)，也因为肾结石经常接受修道士的治疗，甚至做了膀胱切石手术。

　　尽管在公元前3000年，人类就认识了膀胱、尿道结石，但是早期的医生们并不敢实施尿结石手术，不仅因为手术死亡率高，更因为有法典的限制，如公元前1700年的巴比伦国王汉穆拉比制定的《法典》是世界上最早的医学法律，若医生用手术刀行大手术而将病人治死，或者用手术刀切开脓肿而毁坏其眼睛，则罚以断手之罪；若医生用手术刀给奴隶行大手术而将人治死，应赔偿主人一个奴隶；若他用手术刀切开奴隶的脓肿而毁坏其眼睛，应赔偿奴隶的半价。

　　著名的希波克拉底Hippocrates誓言(公元前460年)中包含着反对尿结石手术的内容。据认为，这是由于上等的内科医师认为当时的取石手术者通常都是缺乏教育的江湖庸医，不能为医者所为。曾经受过正规教育的医生们觉得白己应该尽量地与那些没有受过教育的庸医们脱离联系，因此，制定了涉及包括反对取石术在内的从医誓言。多少世纪，医师不做这样的手术，膀胱结石的取出是由四处游荡的取石者来完成的。随着基督时期的到来，吸收了新观念的基督教徒们不仅接受了Hippocrates誓言中的一些伦理学原则——信仰、纯洁、正义和宽容，同时又从人性角度来重新论述医生的伦理。于是，他们修改了誓言。在基督版本的Hippocrates誓言中，禁止结石手术的条款被删除了。此后，医生不再为旧医师誓言限定，可以进行尿结石的手术治疗。

　　中世纪前，大多数切石者并不是外科医师，连理发师也不是，所以他们的社会地位很低。在希腊和罗马，膀胱结石的取出是通过会阴正中切开后，用钩子或者手指将结石取出。由于当时取石手术的死亡率极高，因此，取石术曾经被认为是一种卑贱的手艺。当时的手术是在没有麻醉、没有无菌观念、没有消毒剂的情况下进行的，其悲惨的状况，在《外科的黎明》中有详述。取石术对病人来说是很痛苦的。当时，通常在病人的家里施行手术。术前，病人被清洗和放血。据认为，放血能使病人激动，并降低对疼痛的敏感性。手术的恐怖和痛苦过去后，病人感到尿液从会阴部切口漏出，原有的膀胱刺痛感觉消失了。以后，由于不明原因的伤口感染，病人不断地被清洗和吸吮伤口。通常，病人逐渐衰弱，最后死于取石术者那双不清洁的手和那把有污染的取石刀上。由于很多病人在治疗过程中或者治疗后都纷纷死亡，因此，这些四海为家的取石术者声誉很差。虽然人们对他们的印象并不好，但是，公允地说，由于他们缺乏解剖和生物学的知识，能够完成如此复杂的手术，说明当时他们的手术操作技巧还是相当娴熟的[3-6]。泌尿外科十分熟悉的截石位就是源于当时为了便于将手术刀经会阴刺入膀胱取出膀胱结石而采取的体位。当时无法缝合伤口，医生用搅拌后的烂泥调草灰封住伤口，然后嘱病者两腿夹紧，等待伤口自愈。

　　法国作曲家马兰.马雷（1656-1728)曾经历膀胱结石手术的痛苦，他在低音大提琴的曲谱中对他的膀胱结石取石过程进行了音乐描述，描述了他术前的紧张不安，术中因剧痛而疯狂，再到濒死，术后的麻木，到清醒，到再次感觉伤口的剧痛。由于取石是十分痛苦的经历，人们往往对“取石日”的印象要比对每年纪念日的印象更深。历史上有很多著名人物曾身患结石，文艺复兴时期法国文学家蒙田（MicheldeMontaigne）是肾结石患者，太阳王路易十四之子的太师、主教、著名作家博絮埃（Jacques-BénigneBossuet）因患结石而病逝。英国政治家佩皮斯（SamuelPepys）也曾为肾结石所苦，并开刀取出一颗较大的结石，后来他随身带着这颗结石，试着说服其他肾结石患者忍痛接受手术。与他同时期的柴斯特主教威尔金斯（JohnWilkins）没有得到手术治疗，结果病死了。科幻作家艾萨克·阿西莫夫（IsaacAsimov）罹患肾结石后，在他的文章里提到他用吗啡压制疼痛和担心成瘾的矛盾心情。