体外冲击波碎石术对肾下盏结石的干预

　　虽然冲击波碎石是治疗绝大多数有症状上尿路结石患者一个很受欢迎的方法，而对于下极结石患者的治疗却存在很大的争议。Lingeman进行的Meta分析研究中首次提到了冲击波碎石治疗下极肾结石患者的局限性，发现经皮肾镜取石术获得无石率较冲击波碎石高，冲击波碎石治疗下极肾结石的结石清除率为60%，而经皮肾镜取石术的是90%。依据结石大小分类，结石小于10mm的患者接受冲击波碎石和经皮肾镜取石术的总体结石清除率分别为74%和100%。结石大小在10~20mm之间的患者，两者达到的结石清除率分别为56%和89%。

　　一、漏斗肾盂角、漏斗长度和漏斗宽度

　　冲击波碎石治疗后低位肾盏内结石碎块不容易清除的原因尚不明确。从直观上说，下极肾盏重力依赖的位置阻挡了结石碎块的排出。然而，一些研究者认为，除了下极肾盏重力依赖的位置，解剖特点在结石碎块从其中排空中起到了很重要的作用。Sampaio和Aragao首次提出了解剖因素，他们通过从成人尸体的肾内集合系统中获得的聚醋树脂的腔内管形描述了下极肾盏的解剖。他们检查了来自于73具尸体的146块三维管形发现，在许多情况下，下极区域的空间解剖具有一些独特的特点，被认为是潜在的影响结石碎块清除的重要因素。146个管形中的83个(56.8%)，下极有多个漏斗引流。具有多个漏斗的下极可能更不容易排空，因此其清除结石碎块的可能性小于那些接收融合肾盏的单一漏斗的下极。另外，其中39.7%的肾脏的肾盏漏斗直径小于4mrn。小直径漏斗阻挡了结石碎块的排出。低位漏斗和肾盂之间形成的角度，这一角度如果大于90度将有助于结石碎块从下极排出，但大约26%的患者这一角度小于90度，这些可能阻碍了结石的清除。在一个前瞻性的研究中，Sampaio及其同事发现，当下极漏斗肾孟角度大于90度时，52名患者中有39名(72%)患者结石完全清除，在这一角度小于90度时，22名患者中只有5名患者结石完全清除。

　　很多其他的研究者分析了下极解剖对冲击波碎石结石清除的影响。Sabnis及其同事报道，那些下极肾盏解剖良好的患者，如Sabnis定义的一样，冲击波碎石后结石清除率达到了70%或者更高，而那些解剖较差的患者清除率小于20%。Elbahnasy及其同事在一项对34例接受冲击波碎石治疗的孤立下极肾盏结石患者的回顾性研究中，评价了漏斗肾盂角、漏斗长度和漏斗宽度。这些解剖特点是在手术前应用经静脉肾盂造影测定的。总的来说，在冲击波碎石治疗后没有结石残存和有结石残存的患者相比，漏斗肾盂角更大，所有该角大于90度的患者都没有了结石。漏斗宽度和冲击波碎石后的结石清除率之间存在直接的有统计学意义的关系;冲击波碎石治疗后，只有33%的漏斗宽度小于等于5mm的患者达到了结石完全清除，而这一比率在漏斗宽度大于5mm的患者中是60%。而且，在漏斗的长度和冲击波碎石后结石清除率之间存在一种有统计学意义的反比例关系。结石完全清除的病例其漏斗长度为32mm，而结石残存的为38mm。下极解剖对成功的冲击波碎石很敏感。漏斗肾盂角大于等于90度，漏斗长度小于3cm、宽度大于5mm的患者，其小于15mm的下极肾结石可以成功的清除。那些该角小于90度,漏斗长度大于3cm、宽度小于等于5mm患者的治疗失败率较高。Keeley及其同事报道，在接受冲击波碎石治疗的116例下极结石在11~20mm之间的患者中，集合系统的解剖会影响到结果。整体的结石清除率为52%。然而，一个钝角的漏斗肾盂角是唯一在预测结石清除率时获得显著性的一个因子。结合其他三个不利的因素(锐角、扭曲的肾盏、窄的漏斗)，结石清除率为9%，而在三个有利因素存在时，结石清除率为70%。

　　Sorenson报道了190例接受冲击波碎石治疗的下极结石的患者。这些患者术前都接受了静脉肾盂造影评价，这些研究是用来测量漏斗长度、宽度和漏斗肾盂角。即使结石按尺寸分类，肾盏解剖并不具有成功的预测性。结石清除率在有利解剖(漏斗角大于70度，漏斗长度小于30mm,漏斗宽度大于5mm)和不利解剖(漏斗角小于70度，漏斗长度大于30mm,漏斗宽度小于5mm)的患者中没有差别。Albala对38例接受下极结石治疗患者的随机试验进行了报道，这个试验中将冲击波碎石和经皮肾镜取石术进行对比的。在所有的接受冲击波碎石治疗的患者中，对漏斗长度、宽度和漏斗肾盂角都进行了计算和记录。在这个研究中，冲击波碎石治疗后有结石残存的患者和结石完全清除的患者在平均下极漏斗宽度、长度和下极漏斗肾盂角这几方面都没有明显的差异。

　　尽管冲击波碎石达到的结石清除率很低，很多临床医生都支持这一治疗模式应用于治疗下极结石的患者。Elbahnasy及其同事将接受冲击波碎石和经皮肾镜取石术治疗的下极结石患者的治疗结果进行了对比。作者发现，冲击波碎石的结石清除率明显低于经皮肾镜取石术的(分别为56%和85%)。然而，在20个月内，两组的临床结石复发率相似(分别为10%和11%)。Cass回顾了968例接受冲击波碎石治疗的下极结石患者的结果，并将这些结果与已经发表的四项关于经皮肾镜取石术治疗下极肾结石的研究进行了对比。作者得出如下结论:虽然经皮肾镜取石术达到的结石清除率高于冲击波碎石达到的，但低并发症率、低的再治疗率和辅助操作的需求率、住院时间短以及相似的结石复发率使冲击波碎石技术成为治疗结石直径小于2cm的下极结石患者更有效的一线临床治疗方法。Obek及其同事报道了455例接受冲击波碎石治疗的患有孤立下极结石的患者。单独冲击波碎石治疗后，孤立肾下极结石患者的结石清除率为63%。然而，结石大于2cm患者的结石清除率却降到了49%，使得作者推荐冲击波碎石作为下极肾盏结石小于2cm的患者的首选治疗。

　　二、冲击波碎石后的体位引流

　　接受冲击波碎石治疗下极结石的患者较差的结石清除率促使研究者测试新技术以便更有利于结石的排出。McCullough偶然报道体位引流有助于残存在独立肾盏内的结石碎块的排出。Brownlee及其同事随后对有残存下极结石碎块的患者进行了有控制的倒转治疗，利用经静脉水合、倒转，敲打等方法。D'AHoney及其同事报道了一个前沿研究，以确定倒转治疗同时行机械敲打和吠塞米诱导的多尿是否能够将肾下极内的结石碎块清除。在冲击波碎石治疗后平均63天，据报道这组患者有83%的结石排出率。在一个随后的研究中，Pace及其同事将机械敲打、倒转和在监测下呋塞米诱导多尿的效果进行了对比，这些治疗是用于清除冲击波碎石治疗后下极肾盏内结石碎块。他们报道，40%接受这种治疗方法治疗残存下极结石的患者达到了结石清除，而对照组只有3%，对照组的患者随后接受了这一治疗，有43%的患者达到了结石完全清除。其他一些作者还报道了下极灌注技术作为冲击波碎石治疗的一种辅助方法。