维持性血液透析狼疮性肾炎患者合并星形奴卡菌感染1例

　　奴卡菌是一种条件致病菌，多见于免疫功能低下的患者。临床上长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、血液透析等患者出现难以控制的感染，要警惕奴卡菌感染的可能。本文对本院收治的１例狼疮性肾炎维持性血液透析患者感染星形奴卡菌致死的病例进行总结分析，以期加强临床医生对此病的认识。

　　病例资料

　　病史患者赵某，女，37岁，以“肾功能异常5年，间断发热1月余”为主诉入院。5年前查血肌酐180umol/L，肾脏病理诊断“狼疮性肾炎Ⅳ型”，经多种免疫抑制剂联合糖皮质激素治疗效果欠佳，血肌酐逐渐升高至400umol/L。4年前开始规律血液透析，病情稳定。1月多前因左下肢股静脉置管处感染，诱发局部脓肿，伴发热，头痛，静点莫西沙星1周（0.4g，qd），症状未见明显缓解而住院，期间继续强的松10mg/d。

　　入院情况患者乏力、咳嗽、咳黄痰、食纳差、无尿，大便正常；体格查体：T36.7℃，BP120/75mmHg，睑结膜淡红，皮肤黏膜无溃烂，无出血点，右侧颈静脉透析置管包扎完好，双肺呼吸音粗，心率76次/分，律齐，心音低，颜面及双下肢无水肿。

　　诊疗经过入院后间断发热（最高体温39.9℃），以夜间为主，第3天开始视力下降，伴有头痛，无恶心、呕吐，后逐渐加重伴有精神症状、抽搐。查血常规：WBC19.5×109/L，NEUT89%，RBC2.19×1012/L，HGB67g/L，PLT130×109/L；肾功能：CO2CP31mmol/L，BUN12.68mmol/L，SCr323umol/L，UA242umol/L；肝功能未见异常；超敏C反应蛋白(hs-CRP)大于53.8mg/L；血沉（ESR）133mm/h；血气及PCT未查，X线：胸膜炎，心包炎，心包积液，主动脉结硬化。胸部CT示：双肺实质间质性改变，心影扩大，双侧胸腔后壁及叶间胸膜区积液，间质性肺水肿，双侧胸膜增厚。头颅CT：右侧顶叶区及大脑镰区域小斑片及线样高密度影，考虑蛛网膜下腔少量出血；自身抗体谱中：抗核抗体阳性、SSA阳性及Ro-52阳性，余为阴性；透析管路内容物培养阴性；初步诊断：肺部感染，慢性肾衰竭（透析状态），狼疮性肾炎。静点氨曲南（1.5g，Bid）联合阿奇霉素（首剂0.5g，此后0.25g，qd），3天后咳嗽逐渐减轻，咯痰减少，仍有发热，头痛，视力逐渐下降（入院前在院外查眼底提示眼底出血，未见检查单）；复查血常规：WBC29.55×109/L，NEUT96.3%，RBC2.26×1012/L，HGB70g/L，PLT116×109/L；hs-CRP53.8mg/L，ESR75mm/h；补体C30.746g/L。因WBC及CRP未下降，改用静点亚胺培南/西司他丁钠（0.5g，q8h）。治疗6天后血培养提示：星形诺卡菌（对亚胺培南敏感），依据血培养结果，继续予亚胺培南/西司他丁钠（0.5g，q12h）。复查血常规：WBC18.85×109/L，NEUT%93.3%，RBC3.1×1012/L，HGB88g/L，PLT99×109/L，hs-CRP47.8mg/L，ESR60mm/h。患者咳嗽咯痰症状明显减轻，但精神症状加重，视力迷糊，头痛剧烈，间断意识不清，抽搐。建议行腰椎穿刺及眼底检查，患者拒绝。在治疗过程依从性差，家属放弃治疗，出院1天后死亡。

　　讨论

　　诺卡菌是革兰染色阳性需氧菌，广泛分布于土壤、腐烂的植物中，是一种条件致病菌，多数因吸入诺卡菌孢子或外伤接种引起。对人和动物致病的主要有：星形诺卡菌、豚鼠诺卡菌、巴西诺卡菌和鼻疽诺卡菌，其中感染大多数为星形诺卡菌，约占97%。

　　肺是最常见的受侵犯器官，临床上约75%的病例有肺部症状。此菌经呼吸道吸入或侵入创口引起化脓感染，当感染局限于肺部时，可无任何症状，或出现肺部轻微症状，如发热、咳嗽、咯痰、乏力、胸痛等表现，实验室检查外周血白细胞、中性粒细胞比率、血沉及CRP明显升高。临床上肺诺卡菌病的胸部影像学表现多样，如果出现肺实变、结节、空洞、肿块等多种病灶，伴有胸膜病变，应考虑肺部诺卡菌感染的可能，其感染死亡率达41%。诺卡菌易通过血行播散至全身其他系统，如中枢神经系统、肾脏、皮肤、关节等。侵袭中枢神经系统，致脑组织受累，其中1/3患者可引起脑膜炎与脑脓肿，而颅内感染者，可有严重头痛、恶心、呕吐、意识障碍、定向力障碍等症状，严重会出现抽搐、癫痫及颅内压升高等，感染死亡率达100%。在皮肤创伤后引起的感染，以化脓和坏死为特征表现，好发于下肢，如脚和腿部，可形成结节、脓肿、慢性瘘管等；临床诺卡菌经血液传播形成造成菌血症较为少见。长期使用激素、免疫抑制剂者、器官移植术后等为感染诺卡菌病的高危人群。回顾性研究中发现，感染者中服用免疫抑制剂或者免疫抑制个体占54.80%，肾脏疾病患者占35.50%；王玉华等总结了国内外报道系统性红斑狼疮合并星形诺卡菌的48例感染者，其中星形诺卡菌感染者为95%。磺胺类、氨基糖苷类、喹诺酮等对诺卡菌治疗有效，此外亚胺培南、丁胺卡那霉素、头孢噻肟、头孢曲松、米诺环素、利奈唑胺对诺卡菌敏感。诺卡菌一旦确诊后，治疗疗程至少6～12月，合并有中枢神经系统受累或因疾病需要长期使用激素及免疫抑制的患者，疗程应在1年以上。

　　本例原发病为狼疮性肾炎，长期使用糖皮质激素及免疫抑制剂，维持血液透析4年，免疫力低下。入院时有乏力，发热，咳嗽，咳痰，胸部不适等肺部症状；胸部CT提示肺实变，水肿及胸膜病变；血培养结果示星形诺卡菌，故考虑星形诺卡菌所致肺部感染。予经验用药治疗，血中白细胞、中性粒细胞百分比、超敏C反应蛋白及血沉逐渐下降，ds-DNA、补体C3未见异常，但其出现间断神志改变、抽搐、恶心、剧烈头痛、视力下降、出血等，病情快速进展。因诺卡菌最易通过血液传播至脑，故神经症状考虑星形诺卡菌所致。而抗菌素用量依据GFR给药、时间短、间断血液滤过，抗菌素脑病可能性小。早期诺卡菌感染诊断较困难，多从痰液、脑脊液、脓液、胸腔积液等分离培养，病原学来源于血液不多见。究其本病例，患者血液透析状态，长期服用糖皮质激素，曾下肢股静脉置管后感染，诱发局部脓肿；与诺卡菌易在免疫缺陷患者皮肤破损处诱发脓肿不谋而合，这可能是患者诱发星形诺卡菌感染的一条途径。虽经亚胺培楠治疗有效，但疗程不够，且依从性差最终导致死亡。

　　规律血透患者出现顽固性感染，经抗感染治疗无效或疗效不佳，要警惕诺卡菌感染的可能。由于诺卡菌临床特征表现不典型，病原体在培养过程生长比较缓慢，易造成漏诊。而系统性红斑狼疮的患者，长时间使用激素及免疫抑制剂，易诱发诺卡菌感染，还应与狼疮活动相鉴别。本病一旦确诊，除了选择敏感抗菌素足量、足疗程的治疗，还需要医患双方协作配合。熟悉星性诺卡菌的致病特，及时明确诊断，选择敏感、足量、足疗程的抗菌素，则有助于控制感染，降低死亡率。