【CHINAFBP2017】刘志红院士：肾移植与肾脏疾病的一体化治疗

　　肾穿刺活检技术的发展使肾脏疾病诊断从临床综合症进入组织病理诊断（疾病分类），为肾脏病学发展成为一个独立的学科奠定了基础。肾脏生理学及相关研究的进展发展了基于肾脏功能改变的药物治疗，人工肾（透析技术）的发展及其临床应用使肾脏替代治疗及体外血液净化成为可能，肾脏移植的成功完善了肾脏疾病的一体化治疗方案。

　　1996以来，ESRD患者血液透析和腹膜透析的全因死亡率逐年下降，维持性透析治疗仍然面临提高透析质量，降低死亡率，提高生活质量，改善长期预后等问题。生物肾脏替代治疗、3D肾脏器官打印等最新研究为肾脏移植奠定了基础。

　　USRDS数据-不同肾脏替代治疗方式的全因死亡率

　　肾脏移植

　　肾脏移植是肾脏疾病的一体化治疗方案的重要部分，受到原发病因及术后复发等因素的影响。供者年龄、性别和类型，手术及配型，受者的合并症、机体免疫致敏状态，术后DGF、排斥反应均是影响肾移植远期预后的因素。

　　我国ESRD患者中肾小球疾病占绝大多数，各种肾小球肾炎移植后存在不同程度的复发风险，肾小球肾炎复发严重影响移植肾远期预后。不同病因导致的ESRD其肾移植远期预后的不同，美国研究显示移植肾失功发生率最高为MPGN（C3肾病），其次为FSGS，MN及LN；患者死亡则以DN最高，其次为MPGN及LN。

　　肾小球肾炎复发严重影响移植肾远期预后

　　移植肾肾活检病理

　　移植肾肾活检病理检查有助于明确排异反应及其性质和程度的诊断，指导治疗，同时也为认识疾病，阐明机制打下了基础。Banff同种异体移植病理学会议于2014年2月发表2013年Banff移植肾病理分类修订，明确移植肾病理的分类方案。移植肾病理能够明确机体免疫反应在器官局部的表现，植肾后根据不同时序可能在肾组织中找到相关事件的依据。

　　供肾肾活检能够明确供肾质量，供肾肾小球硬化>20%则影响移植肾预后，动脉内膜纤维化增加DGF的风险。此外，供肾肾活检还能判断是否存在基础肾脏病，为判断移植后肾脏疾病是复发还是新生提供依据。

　　移植肾发生排异反应的机制

　　重视移植肾新发肾小球疾病

　　移植肾新发肾小球疾病包括微小病变肾病（MCD）、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）、膜性肾病（MN）、增殖性肾炎（MPGN/C3Nephropathy)、IgA肾病等。有研究证实供者特异性抗体与移植肾新发膜性肾病有关。移植肾新发肾小球疾病为我们认识和阐明这类肾小球疾病的发病机制提供了一个人类的研究模型，加强对其研究有助于提升这类疾病的诊治水平。

　　肾小球疾病免疫发病机制

　　肾移植受者术前合并症及其转归和治疗

　　肾脏eGFR下降与磷排泄有关，慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱（CKD-MBD）是CKD患者常见的严重并发症之一。高磷血症能导致心血管事件和死亡率的增加，冠状动脉钙化与CKD患者死亡率密切相关。南京总医院开展了中国慢性肾脏病透析患者中血管钙化的？？？？？发生率及对患者生存率的预测价值的全国多中心、前瞻性、观察性队列研究，研究显示我国慢性透析患者的血管钙化发生率超过77%，冠状动脉钙化发生率超过68%，血透患者中血管钙化发生率较高，我国慢性透析患者血管钙化风险指标控制率低。

　　我国不同透析方式的血管钙化发生率

　　心血管疾病肾移植患者最常见死亡原因，研究显示肾移植受者术后血管钙化病变呈现进行加重，血磷水平与肾移植受者全因死亡及移植肾存活密切相关。2013年10月，中华医学会肾脏病学分会发布了《慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导》，推荐在肾移植术后初期内，建议至少每周测定血清钙、磷水平，直至二者达到稳定。