多囊肾病人降压药的使用

　　高血压的控制主要依靠药物，常用的有6大类：

　　1．利尿剂：噻嗪类，秚利尿剂，保钾利尿剂

　　2．β受体阻滞剂：洛尔类

　　3．钙离子通道抑制剂：地平类

　　4．血管紧张素转化酶抑制剂：普利类

　　5．α1受体阻滞剂：唑嗪类

　　6．血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：沙坦类

　　其中钙离子通道抑制剂，血管紧张素转化酶抑制剂，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂最为常见。

　　目前市场销售的钙离子通道抑制剂包括：

　　1．络活喜：苯磺酸氨氯地平片，辉瑞制药

　　2．波依定：非洛地平缓释片，阿斯利康制药有限公司

　　3．施惠达：苯磺酸左旋氨氯地平片，施慧达药业集团(吉林)有限公司

　　目前市场销售的血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂包括

　　1．科素亚：氯沙坦钾片，杭州默沙东制药有限公司

　　2．缬沙坦：海南澳美华制药有限公司

　　3．代文：缬沙坦；北京诺华制药有限公司

　　目前市场销售的血管紧张素转化酶抑制剂包括

　　1．洛丁新：贝那普利；北京诺华公司

　　2．蒙若：福辛普利钠；中美上海施贵宝制药有限公司；

　　3．雷米普利：赛诺菲安万特(北京)制药有限公司

　　复合药：倍博特（缬沙坦/氨氯地平）；北京诺华制药有限公司

　　降压药对肾小球滤过率影响

　　2010年日本东京女子医科大学临床医院发表的关于降压药对肾小球滤过率影响的临床观察类论文（ClinExpNephrol.2010Dec；14(6)：573-7）病人数据来自2003-2008年。一共31位病人，年龄平均49.5岁左右（37-60岁)，收缩压125毫米汞柱，舒张压78毫米汞柱，肾小球滤过率34ml/min/1.73m2，每年肾小球滤过率下降2.7ml/min/1.73m2。降压药平均使用时间2.4年（1.1-3.7年）。多囊肾病人使用的两类降压药：肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，另外一种是钙离子泵抑制剂。

　　18位病人使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（8位男性病人）其中，16位病人使用血管紧张素受体拮抗剂（7位男性）包括1位男性病人服用科素亚（氯沙坦），7位病人服用坎地沙坦（包括1位男性病人），5人服用缬沙坦（包括2位男性病人），2位男性病人服用替米沙坦，1位男性病人服用奥美沙坦。另外，3位病人服用血管紧张素转换酶抑制剂（包括2位男性病人），一位男性病人服用依那普利，两位病人服用西拉普利（包括1位男性病人）。实验中，有14位病人服用二氢吡啶类钙离子泵抑制剂（包括9位男性病人），8位病人服用氨氯地平（包括4位男性病人），1位女患者服用硝苯地平（心痛定），2位男性病人服用贝尼地平，三位男性病人服用西尼地平。结果显示钙离子泵阻断剂导致肾小球滤过率下降，而其他因素都没有影响肾小球滤过率，包括服用肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂，病人实验之初肾小球滤过率基础值的高低，收缩压和舒张压。这个临床观察建议钙离子泵阻断剂可能对多囊肾患者不利。

　　以前有实验表明钙离子泵阻断剂促进肾囊细胞的增殖，加速多囊肾病程恶化(JBiolChem2004；279：40419–40430)，东京的这篇临床观察支持了以前的基础实验结果。钙离子泵阻断剂只能用在顽固性高血压。进一步确定这些结果，需要随机并更大样本的临床实验。

　　血管紧张素转换酶抑制剂能够有效控制血压，延缓囊肿增长和减少左心室负荷

　　2014年11月15日在新英格兰医学杂志上发表的论文表明：“血管紧张素转换酶抑制剂能够有效控制血压，在疾病的早期严格的血压控制可能会延缓囊肿增长和减少左心室负荷”

　　在558位多囊肾病人参与的一项研究，严格控制血压(95/60到110/75mmHg))的益处超过标准的血压控制(120/70到130/80mmHg)，能减少肾体积增大和大幅度减少心/肾脏问题。这个双盲对照临床试验开始于2006年，2014年结束，对病人的观察长达5-8年，参加的558位多囊肾高血压病人年龄在15-49岁，估算的肾小球滤过率在60毫升/每分钟/1.73平方米体表面积以上。病人分成两个大组，一组是严格血压控制组，即在服药后血压必须控制在95/60到110/75mmHg。第二组是标准血压控制组，即在服药后血压控制在120/70到130/80mmHg。每组分成两个小组，小组1服用赖诺普利加安慰剂，小组2服用赖诺普利加替米沙坦。实验结果主如下：

　　1.每年肾体积大小的增长率在严格控制血压组明显较低。在实验进行的五年当中，严格控制血压组，肾体积和试验初比较增加38%，而血压标准控制组，肾体积和试验初比较增加44.2%。

　　2.左心室质量指数（反应左心室肥厚程度的指标）在严格控制血压组明显。

　　3.尿白蛋白分泌在严格控制血压组明显减少。

　　4.在严格控制血压组，头晕的发生率较高。

　　5.联合使用赖诺普利加替米沙坦降压和单一服用赖诺普利比较，并无更明显的益处。

　　肾小球滤过率的下降程度两组水平基本一致，严格控制血压组每年下降2.7毫升/每分钟/1.73平方米体表面积，而标准控制血压组下降3.1毫升/每分钟/1.73平方米体表面积。也就是说，严格控制血压在95/60到110/75mmHg和把血压控制在在120/70到130/80mmHg比较，并不能就更有效延缓肾小球滤过率的下降程度。

　　总之，对于早期的多囊肾病人，赖诺普利和替米沙坦合用与单一服用赖诺普利比较并不能更明显的延缓肾体积的增大。和标准血压控制比较，严格血压控制可以更明显的延缓肾体积增大和左心室肥厚，也抑制白蛋白从尿中分泌，但是肾小球滤过率下降程度二组相似，在肾小球滤过率这一点上，血压控制在120/70到130/80mmHg和严格控制血压在95/60到110/75mmHg相比较，后者并无优势。

　　另外一篇同样在新英格兰医学杂志上发表的，由486位慢性肾病3期的多囊肾病人参加的研究表明血管紧张素转换酶抑制剂是安全的，对于大多数病人，它本身足以很好的控制病人的血压.森特托雷斯医学博士说：”这两项研究表明，对于大多数病人而言，血管紧张素转换酶抑制剂单独或结合血管紧张素受体阻断剂是安全的，耐受性良好，能够很好的控制血压.”“然而，同时使用血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂和单一使用血管紧张素转化酶抑制剂比较并无更多治疗优势。”

　　肾功能不全的多囊肾病人谨慎使用血管紧张素转化酶抑制剂

　　高血压加速多囊肾病人的肾功能衰竭，因而控制好血压非常关键。降压药结合低盐饮食还有控制体重是最重要的。多囊肾病人出现高血压，应首先考虑使用血管紧张素转化酶抑制剂来降压，但是如果病人已经使用其他类药物降压，而且降压效果不错那么无需改变。

　　对于有比较严重的肾功能低下或者血肌酐的浓度大于3mg/dl的病人，使用血管紧张素转化酶抑制剂要谨慎。当肾功能不全的病人使用此类药物时，血管紧张素转化酶抑制剂能引起急性但可逆转的肾功能低下，特别是同时使用利尿剂或者低蛋白饮食的人。同时，肾功能不全的病人使用血管紧张素转化酶抑制剂可以造成血钾升高。血钾水平过高，可以威胁生命。如何避免肾功能低下的病人使用血管紧张素转化酶抑制剂造成血钾升高呢？第一，从饮食上减少钾的摄入，其次，使用利尿剂来增加钾的排除，还有，适当增加饮水来避免脱水造成的血钾的进一步提高。