肾癌伴下腔静脉癌栓处理经验分享

　　肾癌伴静脉癌栓患者的外科治疗策略

　　对于部分肿瘤体积较大、瘤栓级别较高的患者，于术前24h内行患侧肾动脉栓塞术，肾静脉瘤栓患者大多可采用经腰切口。对于下腔静脉瘤栓，或靠近下腔静脉入口处的肾静脉瘤栓患者，常规选取平卧位，患侧肋缘下切口，以方便术中对下腔静脉的处理。部分患者为了便于游离及暴露下腔静脉，可沿对侧肋缘下适当延长切口(Chevron切口)。对于部分瘤栓上极位置较高的Ⅱ级下腔静脉瘤栓，以及所有Ⅲ级下腔静脉瘤栓患者，均采用腹部切口联合胸骨正中切口。

　　各级静脉癌栓的处理方式

　　1肾静脉瘤栓

　　多可直接于瘤栓远端阻断肾静脉，按照常规方式行肾癌根治性切除，对于瘤栓远端靠近下腔静脉入口或部分突入下腔静脉的患者，可利用Satinsky钳部分钳夹下腔静脉壁，完整切除并取出肾及静脉瘤栓，用4-0或5-0的Polyline线修补下腔静脉壁。

　　2Ⅰ级下腔静脉瘤栓

　　此类瘤栓位于肝静脉水平以下，需在处理肾后充分游离下腔静脉，明确瘤栓上极水平，部分患者可能需离断部分肝短静脉后方的可探及瘤栓上极，在术前阅片及术中探查时均需重点关注位于下腔静脉后方的腰静脉，可能时应尽量进行结扎，避免瘤栓取出时大出血。按照瘤栓下极下腔静脉、对侧肾静脉、瘤栓上极下腔静脉的顺序进行阻断。自肾静脉开口水平，纵向切开下腔静脉，完整取出瘤栓，对于部分难以取出的瘤栓或黏附血栓，在确保近端下腔静脉严格阻断的情况下，可以Foley尿管试行取出，如果瘤栓侵犯下腔静脉壁，可行静脉壁部分切除。一般认为管壁切除不超过1/2时，可直接行下腔静脉修补，如果切除范围超过管腔的一半，需采用移植物修补下腔静脉，常用的移植物包括自体心包或人工血管。

　　3Ⅱ级下腔静脉瘤栓

　　为充分暴露肝后下腔静脉，需进行肝游离。此类患者在取栓前，应在肝上方试行阻断肝静脉开口近端下腔静脉，密切关注患者血压变化，若血流动力学不稳定，需立即停止阻断，改行体外循环下手术。若患者血流动力学尚稳定，证明侧支循环建立较完善，可在阻断瘤栓远端、对侧肾静脉、瘤栓近端血管的同时，于肝十二指肠韧带处阻断肝门血管，然后按照前述方法取出下腔静脉瘤栓。

　　4Ⅲ级下腔静脉瘤栓

　　通常联合心外科在体外循环辅助下完成手术，瘤栓进入右心房或右心室时，可用大心耳钳或侧壁钳，将钳弧度凸向头侧，在阻断腔静脉的同时钳夹部分右房壁，以获得最大手术范围。

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