心衰是心脏病治疗的最后一块大战场——E.Braunwald
60年来CHF的变迁
CHF药物治疗策略的改变
50年代初—60年代后期
强心剂与利尿剂
60年代后期—70年代末
血管扩张剂--发现心衰↑伴NE↑、交感活性
RAS过度激活
80年代后期—90年代
ACEI、?-阻滞剂
90年代以后
ARB
醛固酮拮抗剂
生物学治疗
策略改变
短期血液动力学/药理学措施?长期的、修复性的策略
目的:改变衰竭心脏的生物学性质
治疗目标:
防止和延缓心肌重塑
降低心力衰竭的死亡率和住院率
收缩性心力衰竭的规范药物治疗
改善症状——
利尿剂
正性肌力药物
改善重构和预后(生物学治疗)——
ACEI/ARB
β-受体阻滞剂
醛固酮受体拮抗剂
利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位
利尿剂更快地缓解心力衰竭症状
利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物
单一利尿剂不能保持长期临床稳定
作用机制
增加尿量排泄、减轻液体潴留
降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重
改善心功能、症状和运动耐量
问题1:是否没有循证医学的证据?
至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验,不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂
试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血
适应证
所有心衰患者,有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者,均应给予利尿剂,且应在出现水钠潴留的早期应用。
阶段B的患者,从无钠水潴留,不需应用利尿剂。
问题2
利尿剂是尽量少用吗?
利尿剂不能大剂量吗?
尽早应用
利尿剂必需尽早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。
利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(Ⅰ类,C级)
合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一
用量不足
液体潴留,降低ACEⅠ反应;
增加使用β-受体阻滞剂的危险
不恰当的大剂量
血容量不足
低血压
肾功能不全
药物选择
襻利尿剂应作为首选
噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(Ⅰ类,B级)
利尿剂的选择
轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者?噻嗪类(100mg达最大效应)
明显液体潴留,伴有肾功能受损?襻利尿剂(心衰首选)(剂量与效应呈线形关系)
临床应用
利尿剂的起始和维持:通常从小剂量开始
利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25mg/d,呋塞米20mg/d,或托拉噻米10mg/d)逐渐加量
氢氯噻嗪常用量12.5-25mg,100mg/d达最大效应,呋塞米剂量不受限制(Ⅰ类,B级)
问题3:水肿消失利尿剂是否应停用?
长期维持,监测体重
一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定),即以最小有效量长期维持。
在长期维持期间,仍应根据液体潴留情况随时调整剂量(Ⅰ类,B级)
每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标(Ⅰ类,C级)。
利尿剂不良作用
电解质丢失
神经内分泌激活
低血压和氮质血症
神经内分泌的激活
利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统,特别是RAAS
长期激活会促进疾病的发展,除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而,利尿剂应与ACEI以及β受体阻滞剂联合应用
长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压,以及肾功能不全,特别在服用大剂量和联合用药时(Ⅰ类,B级)。
问题4:保钾利尿剂需用大剂量吗?
电解质丢失
利尿剂可引起低钾、低镁血症,而诱发心律紊乱,当RAAS高度激活时尤易发生
并用ACEI,或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失
RALES试验表明,小剂量螺内酯(20mg/d)与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的
醛固酮受体拮抗剂
I类推荐的适应症:“中、重度心衰,Ⅱ~Ⅳ级患者;及AMI后并发心衰患者”
必须权衡其利弊,指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”
心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”,而不主要为利尿
其剂量不宜过大,如螺内酯起始剂量10mg/d,最大剂量20mg/d,有时也可隔日给与
问题5
低钠时就补盐?
血压低时就停利尿药吗?
出现低钠血症时
缺钠性低钠血症发生于大量利尿后,属容量减少性低钠血症,患者可有体位性低血压,尿少而比重高,治疗应予补充钠盐。
稀释性低钠血症又称难治性水肿,见于心衰进行性恶化者,此时钠、水有潴留,而水潴留多于钠潴留,故称高容量性低钠血症,患者尿少而比重低,治疗应严格限制入水量,并按利尿剂抵抗处理。
出现低血压时
无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)----应减少利尿剂剂量
有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-----应继续利尿,并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺(Ⅰ类,C级)
利尿剂抵抗时
常伴有心衰症状恶化
对策为:呋塞米静脉注射40mg,继以持续静脉滴注(10~40mg/h)
2种或2种以上利尿剂联合使用
或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100~250μg/min
监测体重
每日测定体重以早期发现液体潴留
如在3天内体重突然增加2kg以上,应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量
问题6:只利尿不限盐,不限静脉输液?
限钠
心衰患者的潴钠能力明显增强,限钠摄入很重要
要避免成品食物,因这种食物含钠量较高
钠盐摄入:轻度心衰2~3g/d
中-重度心衰患者应<2g/d
慎用盐代用品(尤其肾功不全者),因常富含钾盐,如与ACEI合用,可致高血钾症
限水的问题
一般不要过度限水,避免口渴感和低血容量,血肌酐升高
严重低钠血症(血钠<130mmol/L)者,液体摄入量应<2L/d
问题7:低钠时怎么排水?
低钠血症的分类及病因
血管加压素对于心衰和低钠血症的作用
研究结果显示:血管加压素在心衰症状中起了重要病理生理学作用(在使用ACEi和BBs情况下)
血管加压素的作用可能超越低钠血症(高血管加压素)
在所有血管加压素拮抗剂研究显示:对BP/HR/Cr/K没有影响
血管加压素可以在保护肾功能的同时缓解心衰充血症状
心衰患者AVP增高的机理和后果
心衰与血管加压素AVP的关系
心衰,心排量↓→血浆渗透压↑→压力感受器被激活→AVP(抗利尿激素ADH)↑↑→水重吸收↑→水肿加重,高容量性低钠血症
选择性血管加压素(抗利尿激素)II型受体拮抗剂
托伐普坦对尿量的影响
2012ESC首次推荐托伐普坦
(不良反应---口渴,低血容量)
慢性心衰急性加重时
在发生急性加重症状之前,常有水钠潴留的发生
对于CHF患者应加强自我管理,监测体重变化
如3天内体重增加2kg以上,应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善
对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂,必要时静脉给予襻利尿剂,同时注意监测血钾
利尿剂是首要的基础用药
2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用
利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影,是其他任一有效“生物学治疗”的基础
在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物
各种利尿剂in心衰
襻利尿剂—心衰首选
噻嗪类—注意肾功,血压
醛固酮受体拮抗剂—生物学治疗
ADH受体拮抗剂—排自由水
能治轻、中度高血压,可单独或与其他抗高血压(尤其是噻嗪类利尿剂)联合应用。
健客价: ¥201.原发性高血压:可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。2.心功能不全:轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级),合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价: ¥36原发性高血压可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。心功能不全:轻度或中度心功能不全(NYHA分级II或III级),合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
健客价: ¥23冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥44.8冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭;肺动脉高压的治疗。
健客价: ¥7.5用于预防心绞痛;心肌梗死后持续心绞痛及冠心病的治疗;与洋地黄或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥24治疗轻、中度高血压,可单独或与其它抗高血压药(尤其是噻嗪类利尿剂)联合应用。
健客价: ¥23益气温阳,活血通络,利水消肿。用于冠心病、高血压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者,症见心慌气短,动则加剧,夜间不能平卧,下肢浮肿,倦怠乏力,小便短少,口唇青紫,畏寒肢冷,咳吐稀白痰。
健客价: ¥915清热利尿,化浊通淋。用于慢性前列腺炎湿热壅阻证。症见尿道灼热、小便频急、尿后余沥不尽、尿后滴白、阴部潮湿、会阴、少腹、腰骶部疼痛或不适,舌质红苔黄,脉弦或弦滑等。
健客价: ¥591. 原发性高血压:可单独用药,也可和其它降压药合用,尤其是噻嗪类利尿剂。 2. 心功能不全:轻度或中度心功能不全NYHA分级Ⅱ或Ⅲ级,合并应用洋地黄类药物、利尿剂和血管紧张素转换酶抑制剂ACEI。也可用于ACEI不耐受和使用或不使用洋地黄类药物、肼屈嗪或硝酸酯类药物治疗的心功能不全者。
健客价: ¥30冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭;肺动脉高压的治疗。
健客价: ¥6冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭;肺动脉高压的治疗。
健客价: ¥8用于冠心病心绞痛的预防;心肌梗死后心绞痛的治疗;与洋地黄类药和(或)利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥28冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥76冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/ 或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥25冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/ 或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥13冠心病的长期治疗;心绞痛的预防;心肌梗死后持续心绞痛的治疗;与洋地黄和/或利尿剂联合应用,治疗慢性充血性心力衰竭。
健客价: ¥19高血压,可单独应用或与其他降压药合用。心力衰竭,可单独应用或与强心利尿药合用。
健客价: ¥2.63用于治疗各期高血压。充血性心力衰竭。作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥55本品适用于治疗高血压和心力衰竭。治疗高血压时,可单独使用作为初始治疗药物,或与其它抗高血压药物联合使用。治疗心力衰竭时,可与利尿剂合用。
健客价: ¥45用于治疗高血压 充血性心力衰竭,作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥32用于治疗高血压和心力衰竭。治疗高血压时,可单独使用作为初始治疗药物,或与其它抗高血压药物联合使用。治疗心力衰竭时,可与利尿剂合用。
健客价: ¥35适用于治疗高血压和心力衰竭。治疗高血压时,可单独使用作为初始治疗药物,或与其它抗高血压药物联合使用。治疗心力衰竭时,可与利尿剂合用。
健客价: ¥541、本品适用于治疗高血压病,可单独使用或与噻嗪类利尿剂合用。使用盐酸贝那普利,必须考虑另一血管紧张转换酶抑制剂(即卡托普利)可引起粒性白细胞减少的事实,特别是肾功能障碍或胶原血管疾病的病人,无足够证据证明盐酸贝那普利没有相似的危险性。2、充血性心力衰竭,作为对洋地黄和/或利尿剂反应不佳的充血性心力衰竭病人(NYHA分级Ⅱ-Ⅳ)的辅助治疗。
健客价: ¥33