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中国肾性高血压管理指南

2017-07-27 来源:好医术心课堂  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:一旦高血压诊断确立(即血压>140/90mmHg),推荐CKD(慢性肾病)患者无论是否合并糖尿病,应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60~79岁老年人血压>150/90mmHg应开始降压药物治疗;≥80岁高龄老人血压>150/90mmHg,可开始降压药物治疗。

  肾脏是调节血压的重要器官,肾脏实质性病变和肾动脉病变引起血压升高称为肾性高血压。肾性高血压的病理生理机制、临床表现和治疗与普通高血压人群有所差异。

  治疗时机和控制目标

  1、启动降压治疗时机

  一旦高血压诊断确立(即血压>140/90mmHg),推荐CKD(慢性肾病)患者无论是否合并糖尿病,应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60~79岁老年人血压>150/90mmHg应开始降压药物治疗;≥80岁高龄老人血压>150/90mmHg,可开始降压药物治疗。

  2、血压控制目标

  总体控制目标

  建议CKD患者血压控制目标为<140/90mmHg,合并显性蛋白尿(即尿白蛋白排泄率>300mg/24h)时血压可控制在≤130/80mmHg。

  在患者能耐受的情况下,推荐尽早血压达标,并坚持长期达标。评估血压是否达标的治疗时间为2~4周,达标则维持治疗;未达标需评估患者治疗依从性和可能影响血压控制的合并用药,并及时调整降压用药方案。当时用降压药物治疗CKD患者时,应定期评估和检测以预防体位性头晕和体位性低血压。

  特殊人群血压控制目标

  1)糖尿病:建议合并糖尿病的CKD患者血压控制在<140/90mmHg,如耐受,患者血压目标可以再适当降低为<130/80mmHg。尿白蛋白≥30mg/24h时血压控制在≤130/80mmHg。

  2)老年患者:建议60~79岁老年CKD患者血压目标值<150/90mmHg;如能够耐受,血压目标<140/90mmHg。≥80岁老年人血压目标值<150/90mmHg,如果可以耐受,可以降至更低,避免血压<130/60mmHg。

  3)儿童患者:间隔2-4周、不同时间3次以上测量收缩压和(或)舒张压大于等于同年龄、性别及身高儿童青少年血压的第95百分位数(P95)可诊断为儿童高血压。

  4)血液透析患者:全球肾脏病预后组织(KD0QI)指南提出透析患者血压控制靶目标为透析前血压<140/90mmHg,透析后血压<130/80mmHg。

  5)腹膜透析患者:建议腹膜透析患者控制血压于140/90mmHg以下,年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90mmHg以下。

  6)肾移植受者:KDIGO建议肾移植受者控制血压≤130/80mmHg。

  降压治疗

  1、非药物治疗

  CKD患者高血压的非药物干预包括:

  1)低盐饮食:推荐非透析患者钠盐(氯化钠)的摄入量为5~6g/d,透析患者钠盐摄入量<5g/d

  2)控制体重:维持健康体重(BMI20~24kg/m2),应避免体重过低和肥胖

  3)适当运动:推荐非透析CKD患者在心血管状况和整体可以耐受的情况下,每周运动5次,每次至少30min

  4)饮食多样:根据蛋白尿、肾功能、血钾、钙磷代谢等情况具体调整饮食,适当摄入蔬菜、水果,减少饱和脂肪及总脂肪摄入

  5)限制饮酒量或不饮酒

  6)戒烟:明确建议患者戒烟,提供戒烟咨询

  7)调整心理状态:如确诊心理疾病,应专科正规治疗

  2、降压药物治疗

  降压药物治疗目的是通过药物降低血压,延缓肾功能减退和终末期肾脏病的发生,预防或延缓心脑血管疾病(脑卒中,心肌梗死、心力衰竭等)以及心血管死亡。

  降压药物使用的基本原则如下:

  1)标准剂量起始

  2)根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始

  3)优选长效制剂

  4)个性化制定治疗方案

  常用降压药物的应用原则

  1)RAAS阻断剂:RAAS阻断剂包括ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂(AA)和直接肾素抑制剂(DRI)。

  ①ACEI和ARB:CKD患者无论是否合并糖尿病,推荐ACEI和ARB作为优选降压药物,尤其出现蛋白尿后更加推荐。

  ②AA:难治性高血压患者联合降压药物治疗时可以考虑使用AA,可以改善降压效果。

  2)CCB:CCB分为二氢吡啶类与非二氢吡啶类,临床上常用于降压的为二氢吡啶类CCB。二氢吡啶类CCB降压疗效强,主要由肝脏排泄,不为血液透析所清除,治疗肾性高血压没有绝对禁忌证。

  3)利尿剂:特别适用于容量负荷过重的CKD患者,与ACEI或ARB联用可以降低高钾血症的风险,因此,利尿剂常作为联合降压治疗药物。

  4)β受体阻滞剂:临床上适用于伴快速性心律失常、交感神经活性增高、冠心病、心功能不全者。

  5)α受体阻滞剂:α受体阻滞剂一般不作为降压治疗的首选药物,多用于难治性高血压患者的联合降压治疗。

  肾性高血压的发生涉及多个发病机制,往往需要联合使用两种或两种以上降压药物。常用的两药联合降压治疗方案包括ACEI或ARB+二氢吡啶类CCB、ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂。ACEI或ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应,二者联合降压效果增强,不良反应减少。

  参考文献:

  [1]中国医师协会肾内科医师分会,中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会.中国肾性高血压管理指南2016(简版).中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555

  [2]商悦军,李杰,张娜,吕东阳.肾性高血压患者首剂应用降压药的临床护理体会[J].实用临床医药杂志,2014,20(18):114-118.

  [3]MeyersKE,CahillAM,SethnaC.Interventionsforpediatricrenovascularhypertension[J].CurrHypertensRep,2014,16(4):422

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