如何降低终末期肾病透析患者感染的风险

　　一、透析患者感染的原因

　　多年来，血液透析（HD）和腹膜透析（PD）患者一直被认为对疫苗接种的反应性降低，这表现为产生如乙型肝炎、肺炎球菌、甲型H1N1流感、破伤风类毒素疫苗的血清保护性抗体。

　　肺部感染的慢性透析患者的死亡率是普通人群的14至16倍，其中有超过一半的下呼吸道感染是由肺炎链球菌引起的。

　　据报道，在合并肺炎的透析患者中，下呼吸道感染还会增加3.02的心血管事件发生的风险比。

　　相比于PD患者，HD患者发生肺部感染的风险更高，这可能与透析期间肺水量增加更多有关。

　　此外，HD患者经常一起往返于透析中心，并在透析期间一起等待，这增大了呼吸道病菌传播的风险，而PD是一种“家居”的治疗方法。

　　二、降低血透患者感染率的措施

　　HD患者在前6个月感染的风险较高。

　　由于临床实践大相径庭，很需要回顾性分析这些运用了感染预防措施的中心的感染率。例如，插管可以在手术室、放射介入室或病房准备室中备皮后进行，预防性使用抗生素（包括抗生素的选择、剂量和用药时间），金葡菌根除治疗和重新插管的出口处护理。

　　中心静脉透析导管的选择也可能影响感染的危险，不仅在于是否有隧道和带涤纶套，不同设计的效果也会不同（如双腔与两个单腔导管、生物材料、导管表面的光滑度、大小、袖口导管的组成、肝素封闭、防腐剂、抗生素、银和铋等的不同）。

　　因此，导管的护理因不同中心而异，这体现在是否在导管的连接和断开时严守无菌操作、导管出口局部的护理和导管的封口。

　　由于用于减少感染风险的每个临床护理准则的操作都需要经济成本，对于患者和健康保健基金会来说，确定哪些操作能有效减少感染的风险，哪些最无效，是很重要的。

　　虽然在HD患者中实施临床护理的感染预防准则减少了导管相关性菌血症的发生，类似的护理方法并没有大幅减少欧洲PD患者腹膜炎发生的风险。

　　香港和日本的腹膜炎发生率历来低于北欧、北美和澳大利亚。

　　虽然也存在气候的差异，但是腹膜炎的致病菌相似，主要革兰氏阳性皮肤共生菌，其次是金葡菌，这表明皮肤微生物的差别是不显着的。

　　膳食摄入可能会有所不同，而饮食的改变，例如，富含蛋白质的大豆饮食和富含来自植物多糖和抗性淀粉的饮食可改变胃肠微生物群。

　　肠道黏膜通透性的增加和细菌易位是肠源性革兰氏阴性菌性腹膜炎发生的最常见病因。

　　由于液体摄入的限制和为减少磷和钾的摄入量的饮食的制定，老年HD和PD患者发生憩室病的风险都增加了。

　　肠道微生物的改变会固有免疫和适应性免疫，从而对肠远端部位产生影响。这些效应的组合也可能会增加皮肤菌转移性腹膜炎发生的风险。

　　另一方面，运用pH值中性和低葡萄糖降解产物的腹透液并没有减少腹膜炎发生率，这表明这些腹膜透析液组分的改变对肠道微生物和肠道通透性没有任何显著影响。

　　三、小结

　　综上所述，透析患者的感染仍然是一个重要的医疗保健问题。

　　有研究报道虽然透析患者的住院率在近期整体下降，但感染相关的住院率却没有下降。

　　由于多重耐药菌的增加而新的抗生素较少，现在的感染更难治疗了，因此，预防措施应作为关键。

　　透析中心应确保患者正在积极接种对抗呼吸道病原体的疫苗以减少肺部感染的风险，并且还应该重视限制液体超负荷，特别是透析期间体液会增加的血液透析患者。

　　为减少导管相关感染，透析中心应注重增加用动静脉瘘起始血液透析的患者的数量，以此限制使用CVC。

　　预防感染的临床护理准则可降低导管相关性菌血症，但却未能有效防止PD患者腹膜炎的发生，因此需要更多的研究来减少这类透析患者的腹膜炎的发生风险。