血尿：畸形红细胞识别的重要性

　　在日常的尿液分析工作中，经常会发现血尿患者。血尿是泌尿系统疾病的常见表现。肾脏疾病中，弥漫性肾小球肾炎、IgA肾病和急性肾小球肾炎患者，常伴肉眼血尿[1]。重要的是，血尿也往往是泌尿系统癌症的一个标志，尤其是50岁以上男性患者[2]。在每年的健康体检中我们发现有很多无症状的患者尿潜血都是阳性的，这需要进一步做尿红细形态分析来鉴别其血尿来源。尿沉渣显微镜检查是重要的诊断工具，在泌尿系统疾病的临床诊断中起着非常重要的作用[3-5]。

　　同形红细胞与畸形红细胞形态的鉴别

　　1979年，Fairley和Birch首先描述了由肾小球出血引起的畸形RBC的形态学特征[6]。Fairley等发现主要存在两种类型的红细胞（RBC）：同形（对非肾性出血标记）和畸形红细胞（肾小球疾病的标记）。如在尿沉渣中发现，说明非肾小球和肾小球性血尿。

　　非肾小球性血尿，主要是肾小球以下部位泌尿系疾病或其他疾病导致，尿中红细胞未受到挤压损伤等原因而使红细胞的形态正常，偶有因pH值、渗透压、细菌等原因造成红细胞形态的轻微改变。同形红细胞（IsomorphicRBCs）的标准形状是双面凹盘状，其形状可以随着尿渗透压的变化而变化。在低比重的尿中可膨胀为球形，也可收缩成尖钉状或尖峰球的形状。在高比重尿中，当中心苍白，其边缘是平滑的。

　　肾小球性血尿红细胞形态变化的机制，目前认为是由于红细胞通过有病理改变的肾小球滤过膜时，受到了挤压损伤，然后在通过各段肾小管的过程中受到尿PH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响，造成了红细胞大小、形态和血红蛋白含量等的的改变而形成畸形红细胞（DysmorphicRBCs）。畸形红细胞呈多形性，常可见大圆盘形（largediscocytes）、小圆盘形（smalldiscocytes）、锯齿形（echinocytes）、环形（anulocytes）、影形（ghostcells）、裂形（schizocytes）、靶形（codocytes）、口型（stmatocytes）、连接形（knizocytes）及棘形（acanthocytes）异常形态。尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿。肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞，且畸形红细胞数目明显增多。

　　Chu-Su等[7]为便于尿中同形红细胞和畸形性红细胞形态上进行比较，将普通光学显微镜及相差显微镜进行了对比，图像如下所示：

　　同形RBC

　　畸形性红细胞

　　棘形红细胞：肾小球出血最典型的红细胞类型

　　Pollock等人[8]研究发现，肾活检导致的血尿中红细胞是畸型的，这表明形态异常不太可能是肾小球出血的特异性表现。相比之下，棘形红细胞（Acanthocytes）有独特的红细胞畸形，囊泡形突起的环形红细胞与肾小球疾病密切相关[9]。棘形红细胞有向膜内或膜外数量不等大小不一的囊状突起。棘形红细胞有时被称为具有“米老鼠耳朵（MickeyMouseears）”的RBC，棘形红细胞被证明是肾小球出血的最典型的红细胞类型，是肾小球疾病的最佳预测物。棘形红细胞较少受到PH值、渗透压、肾功能水平等各种因素的影响，是诊断血尿来源更为可靠的一种红细胞形态。

　　棘形红细胞相差镜（FlorianBuchkremer?）

　　畸形RBC的突出特征是在细胞膜上形成各种形状的泡或突起。一些研究人员将这些畸形RBC分类为棘形细胞、G1细胞或D细胞[9-12]。相比之下，由肾盂、输尿管或膀胱出血引起的同形红细胞的形态特征是均一性的，不超过两种类型[13]。因此，不同的医学实验室引用不同的参考可能导致识别畸形RBC的能力有差异，这可能是医学实验室技术人员的报告缺乏对畸形RBC描述的原因。以棘形红细胞大于5%作为标准，肾小球肾炎诊断的特异性可达98%，但敏感性仅为52%[9]。因此尿中无棘形红细胞并不能排除肾小球疾病。

　　肾小球出血的诊断：畸形红细胞所占百分比的矛盾

　　1979年，Birch和Fairley报告说，如果畸形红细胞超过20％且同形小于80％则诊断肾小球病。如果畸形红细胞小于20％且超过80％是同形的，则排除肾小球病。后来的论文证实了这种结果[15-19]。而其他人则对这种方法的可靠性提出异议[20-21]，观察者不能在肾小球和非肾小球红细胞之间作出明确的决定[18]。当使用畸形红细胞区分肾小球和非肾小球性出血时，强调有相当多的重叠[8]，因尿红细胞形态受操作者及所用仪器等因素影响。目前其对血尿来源的诊断标准尚存在分歧。有几个报道将80％的畸形细胞作为肾小球出血的诊断[20,22-23]，其他人报道75％[8]，40％[24]，30％[25]，10-20％或10％[26]。畸形红细胞的百分比对于肾小球出血跨度在10至80％的范围内[14]，因为没有明确的“畸形形态”的定义，这可能是由于缺乏定义而导致个体范围的差异。显著血尿的情况下存在畸形红细胞（超过20％）已被接受作为肾小球来源的血尿的指标[27]。因此，使用公认的红细胞形态学分类能便于识别各种类型的畸形红细胞[28-29]。

　　临床小结

　　利用相差显微镜检查尿红细胞形态作为血尿鉴别诊断的方法，已在国内外已得到充分肯定[30-31]。该技术有助于避免不必要的放射学和泌尿学检查肾小球起源的血尿。此技术在临床实践中的应用越来越广泛。然而，因相差显微镜价格不菲，不少医疗单位仍未有相差显微镜，基层单位则难以购置，并且使用相差显微镜需要一定技术，使其应用受限。如果资源有限，则单独使用普通光学显微镜也是可以接受的。畸形RBC的图像将是医疗技术人员确定血尿的病因的重要参考。识别畸形RBC的能力可以通过普通光学显微镜和使用RBC分类的标准化图像来改善。尿沉渣镜检作为一种无创伤性的活体细胞检查，方法简单，操作规范，无需特殊设备，对鉴别血尿的来源，肾脏疾病的早期诊断、疗效监控提供有力的依据。

　　事实上，对尿红细胞的形态学观察及描述有一定的主观性，很大程度上取决于观察者的经验。光镜下尿细胞形态检查需要检测者有较丰富的尿液细胞形态学知识，并受检测者主观性的影响。在尿pH≥7和/或比重≤1.010的情况下可能存在误判，RBC会有一些形态的变化[32]。尿沉渣检查，应当由熟练的检验人员来操作，对肾病患者来说，其仍然是一个有价值的诊断工具[33-36]。然而尿红细胞形态受多种因素的影响，如运动[37]、保存时间[38]、尿液PH值及渗透压[39-41]、尿钙[42]等。血尿来源的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检查，还应考查尿渗透压、酸碱度以及尿蛋白的变化，结合患者临床表现以及病理、影像学检查结果进行综合分析、判断才有助于提高诊断的准确率。