膀胱损伤怎么诊断 西医治疗膀胱损伤

　　膀胱损伤怎么诊断

　　膀胱是贮存、排泄尿液的器官。随着贮存尿液的多少而呈膨起或空虚。在婴儿儿童时期，膀胱高出于耻骨弓而位于下腹部。在成年男性，膀胱介于耻骨与直肠之间。其下与前列腺部尿道相通，后面为精囊和输精管壶腹部。膀胱与直肠之间是直肠膀胱陷凹。女性膀胱之后方为子宫，两者之间是子宫膀胱陷凹。故女性膀胱的位置较男性为靠前和较低，而覆盖于膀胱后壁的腹膜反折，因与子宫相连，故较男性者为高。脐尿管以下的膀胱壁直接与腹前壁相接触，其间无腹膜覆盖。故膀胱空虚时，仅在其上缘为腹膜遮盖，膀胱的前下方和侧壁下面的部分侧无腹膜遮盖。当膀胱充盈膨胀时，膀胱上升到腹下部，覆盖于膀胱顶部的腹膜也随之升高。可见膀胱的位置，与周围脏器的关系可因年龄、性别和尿液充盈程度不同而异。膀胱这种解剖和生理的特点与其损伤的类型、部位和范围均有着密切的关系。

　　【诊断】

　　根据病史、体征以及其它检查结果，可以确诊膀胱损伤。但如伴有其它脏器损伤，膀胱损伤的病象可被其隐蔽。故凡下腹部、臀部或会阴部有创伤时，或下腹部受到闭合性损伤时，患者有尿急而不能排尿或仅排出少量血尿时，均应想到膀胱已受损伤。下列检查对确诊有否膀胱破裂有一定帮助。

　　（一）导尿时发现膀胱空虚仅有极少血性尿液时，应想到膀胱破裂并有尿外渗可能。可注入一定量的消毒生理盐水，片刻后重新抽出。如抽出液供量少于注入量，应怀疑有膀胱破裂和尿外渗。

　　（二）导尿后由导尿管注入造影剂行膀胱造影，以了解有否膀胱破裂、尿外渗及其渗出部位。有时甚至可发现导尿管已通过膀胱裂口进入腹腔，从而明确诊断。

　　（三）排泄性尿路造影：如病情允许，可作排泄性尿路造影借以显示尿路结构和功能。

　　（四）腹腔穿刺：如有腹水症可行腹腔穿刺。如抽得多量血性液体，可测定其尿素氮及肌酐含量。如高于血肌酐和尿素氮，则可能是外渗之尿液。

　　其它如骨盆平片可以了解有否骨盆骨折，有否异物；腹部平片可了解有否膈下游离气体。血液中尿素氮肌酐升高可能是腹腔内尿液重吸收的后果，并不一定反映肾功能情况，如诊断有疑问，而临床病象表示可能有膀胱破裂，应尽早进行探查手术。尤其是膜内型患者，须行紧急手术治疗。

　　西医治疗膀胱损伤

　　西医病因致伤原因有：

　　①闭合性损伤最为常见。②开放性损伤大多发生在战时。③手术损伤，尤见于泌尿科经尿道的膀胱内手术操作中。其他如直肠或子宫手术、腹股沟疝修补术、阴道手术以及难产等均可损伤膀胱。膀胱原有病变时（如结核、溃疡、憩室)更易损伤，甚至发生自发性膀胱破裂。

　　发病机理膀胱是位于腹膜外骨盆内的空腔脏器，为一贮留和排出尿液的器官，膀胱的大小，形态位置和年龄及其充盈与否变异颇大。在儿童时膀胱的位置较高，它是一个腹部器官，无骨盆保护。成人膀胱排空时深藏在骨盆，受到骨盆、肌肉及其他软组织的保护。除非骨盆骨折或贯通伤，一般不易损伤。充盈时则顶部上升，伸展至下腹部，失去骨盆的保护，由于体积增大，壁薄、易受损伤，膀胱破裂后，若不及时处理可引起尿外渗，感染，尿性腹膜炎等而危及生命。膀胱损伤的原因很多，常为外来暴力冲击下腹部所致，尤其是当膀胱充时，更易发生，故为膀胱损伤的重要诱因。如前列腺疾病、尿道狭窄、膀胱或尿道结石、膀胱肿瘤、神经源性膀胱等造成膀胱潴留时易受损伤，酒醉后膀胱高度膨胀也易受伤破裂。

　　西医诊断标准膀胱损伤的参考标准如下：

　　一、诊断标准

　　1．下腹或骨盆有外伤史。下腹疼痛、肌紧张、血尿，排尿障碍或无尿。开放性损伤自伤口漏尿。

　　2．导尿检查有血尿（膀胱可能受伤或无尿，经注生理盐水后不能全部吸出（膀胱破裂））。

　　3．膀胱造影见造影剂溢出膀胱外（膀胱破裂)。

　　二、判定

　　具备第1～3项之一即可确诊。

　　西医诊断依据

　　1.出血与休克：由于外来暴力较大，合并有骨盆及其他脏器损伤，出血严重者，则易发生出血性休克。在有大量尿液进入腹腔时，由于尿液刺激引起的剧烈腹痛，也可导致休克。

　　2．排尿障碍与血尿：膀胱破裂后，有大量血尿者少见，但骨盆骨折后排尿困难及尿潴留常存在，膀胱破裂后，尿液外渗，病人常有尿意，但不能排出或仅可排出少量血尿或血液。

　　3.疼痛：多表现为下腹部或耻骨后的疼痛。有骨盆骨折时，疼痛更为显著。腹膜腔外破裂病例，下腹部及骨盆部疼痛明显，或放射到会阴、直肠及下肢。患者下腹部膨胀，双手挤压髂前上嵴可引起剧痛。因尿液或血液外渗，耻骨上叩诊呈浊音区，在下腹与直肠双合诊时，可触及包块。继发感染时，可有发热、恶心、食欲不振等症状。腹腔内膀胱破裂者，早期可无明显腹膜炎症状。当渗尿多时，疼痛由下腹扩张至全腹，致全腹肌紧张、压痛、反跳痛，可出现腹部膨隆及移动性浊音，肠呜音即可消失等腹膜刺激征。应注意与腹腔内实质器官破裂所致大量内出血及肠穿孔致腹膜炎相区别。

　　体征膀胱破裂有三种类型：

　　①膀胱挫伤：损伤局限于粘膜、肌层或浆膜，无尿外渗。②腹膜腔外破裂：大多并发骨盆骨折或穿通性创伤。破裂多发生于膀胱前壁，接近膀胱颈部。尿液外渗到膀胱周围及耻骨后间隙，并延伸到前腹壁的皮下，沿骨盆筋膜到盆底，或沿输尿管周围疏松组织蔓延到肾区。血肿、外渗尿液及组织损伤可继发感染，引起蜂窝组织炎。③腹膜腔内破裂：多见于膀胱充盈时，破裂口与腹腔相通，尿液流入腹腔引起腹膜炎。贯通伤时有多处破裂，腹膜腔内及腹膜腔外膀胱破裂可同时存在。膀胱与附近脏器同时受伤，则可形成膀胱直肠瘘、膀胱阴道瘘、膀胱腹壁瘘并继发泌尿系统感染。

　　膀胱损伤的临床表现可仅为少量血尿及下腹轻度压痛，短期即可恢复。膀胱破裂则情况严重，可有下列表现：

　　①出血与休克：休克的原因是创伤和出血，尤其伴骨盆骨折及其他内脏损伤时。②血尿和排尿障碍：尿液从裂口外渗，故伤员虽有尿意，但无尿液排出或排出少量血尿。③疼痛：腹膜腔外膀胱破裂时，常有下腹痛及腹壁强直，有骨盆骨折时尤为严重。双手挤压骨盆可引起剧痛。疼痛可放射到会阴、直肠、阴茎或下肢。因血、尿液外渗，耻骨上可有浊音区。在下腹与直肠双合诊时，可触及包块。继发感染后则有发热。腹膜腔内膀胱破裂时可有急性腹膜炎征象。由于腹膜吸收尿液而使血液中尿素氮增高。④晚期症状：各种尿瘘形成，常有尿路感染。诊断主要依据病史及体征。但膀胱损伤时，常伴有其他脏器的严重损伤，早期诊断并不容易。凡下腹部、臀部、会阴有创伤时，病人如不能排尿或仅排出少量血性尿时，均应想到膀胱损伤可能。进一步确诊可进行导尿，如无尿或仅导出少许血性尿，再注入一定量生理盐水稍待片刻再抽出。如抽出量明显少于注入量，应考虑膀胱破裂。

　　影像诊断注入造影剂，摄取前后位及斜位X线片，可确诊有无膀胱破裂及骨盆骨折。腹膜腔内破裂时，如注入气体，可见膈下游离气体。X线检查：腹部平片可显示骨盆骨折。膀胱造影有助于诊断，此方法使用得当，正确率可达85％～100％。值得注意的是，注入造影剂前、后，应拍前后位X线片各一张，左右斜位各一张，然后抽尽造影剂，并用灭菌生理盐水冲洗。膀胱内残留的造影剂，再拍一张，可发现造影剂漏至膀胱外，后者对诊断膀胱前后壁小裂口十分重要，有人还主张膀胱注气造影法，即经尿管注入大量空气，若有腹腔内膀胱破裂时，可发生气腹，从而出现肝浊音界消失，腹部透视可见隔下有游离气体。如注入空气后，将尿管开口处放入水中，有较多气泡溢出而又无气腹征像，则表示膀胱完整。

　　实验室诊断手术探查：经上述检查仍不能确诊，可手术探查明确诊断，根据探查发现，分别进行恰当处理。

　　西医鉴别诊断

　　1．尿道损伤：尿道损伤常发生在骨盆骨折或骑跨伤。病人可出现休克、排尿障碍、尿道出血。导尿不成功时两者不易鉴别。骨盆骨折常致前列腺部或膜部尿道损伤。骑跨伤常致球部尿道损伤。尿道口溢血。肛门指诊检查，可触及前列腺向上移位。与单纯膀胱破裂相鉴别。但尿道损伤同时合并膀胱破裂。有时需手术探查方可确诊。

　　2．急性腹膜炎：有腹痛、腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，两者有相同之处，但急性腹膜炎无外伤史，多为上消化道穿孔，急性阑尾炎、急性胆囊炎穿孔所引起。先有原发病的临床表现。再发展成腹膜炎，恶心、呕吐等胃肠道症状明显，没有排尿困难，没有尿外渗的临床表现，导尿或膀胱造影可鉴别。

　　3．肝脏、脾脏破裂：有外伤史，有内出血引起的腹膜刺激症状及体征，可以发生休克，多为复合伤。需明确是否同时合并有膀胱破裂，腹腔穿刺抽出血性液体，无排尿困难。导尿或膀胱造影有助于鉴别诊断。

　　4．卵巢扭转：扭转不能缓解，病情逐渐加剧，可出现腹膜刺激症状和体征，故需与本病鉴别。该病多发生于右侧，常见于10岁左右儿童，发病急、下腹部阵发性剧痛，伴有恶心、呕吐，双合诊可触及增粗的附件，但没有排尿障碍及尿外渗表现。

　　西医治疗

　　治疗方面，膀胱挫伤采用非手术治疗，用抗生素预防感染，较重的挫伤可保留导尿管。膀胱破裂应采取积极治疗。首先应迅速纠正休克，尽早手术，引流尿液，控制感染。手术包括控制出血，排除血肿，充分引流尿外渗及感染区，修补裂孔，引流膀胱及处理其他脏器的并发损伤。如有直肠膀胱同时损伤、穿孔，除修补裂口及引流创口外，应作结肠造口，以达到尿、粪分流的目的。

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