膀胱损伤症状及治疗
膀胱破裂的早期治疗包括综合疗法、休克的防治、紧急外科手术和控制感染。晚期治疗主要是膀胱瘘修补和一般支持性的处理。
(一)休克的处理休克的预防和治疗是最首要的急救措施,也是手术前必要的预备,包括输血、输液以及兴奋剂的应用等,迅速使伤员脱离休克状态。这种情况尤于伴有骨盆骨折时常有发生。
(二)紧急外科手术处理的方法依损伤的位置、感染的情况和有无伴发损伤而定。手术的主要目标为尿液的引流、出血的控制、膀胱裂口的修补和外渗液的彻底引流。若腹腔内其它器官也有损伤,应同时给予适当的处理。
手术步骤:耻骨上正中切口,依次切开下层筋膜并分离及牵开腹直肌以显露膀胱前间隙。腹膜外型和腹膜内型的膀胱破裂分别处理如下:
1.腹膜外型膀胱破裂在膀胱前间隙可见大量血液和尿外渗。吸尽后显示膀胱前壁。骨折的耻骨不必细究。如骨折碎片或异物刺破腹壁下血管或膀胱可去除此碎片,结扎出血的血管以止血。必要时切开膀胱前壁探查膀胱内部,证实破裂部位及大小。去除无生气的组织后,裂口内层粘膜必须用可吸收缝线缝合。缝合时应注重避免缝扎输尿管。如病情危重,裂口近膀胱颈部而难以仔细缝合时,勿需勉强修补,作耻骨上膀胱造口术并彻底引流膀胱前间隙后,裂口可自行愈合。膀胱裂口修复后,留置保留导尿管1周左右后再拔除。如腹壁、腰部、坐骨直肠窝、会阴、阴囊甚至股部有尿外渗时,必须彻底切开引流以免继发感染。
2.腹膜内型膀胱破裂切开腹膜,吸尽腹腔内的液体,探查膀胱圆顶和后壁以确定裂口,同时可在腹膜反折下切开膀胱前壁并观察膀胱内部。修复裂口后如无腹腔内脏损伤,即缝合腹膜。在膀胱前壁作一高位造瘘。并引流膀胱前间隙。
(三)晚期治疗主要是处理膀胱瘘,必须待伤员一般情况好转和局部急性炎症消退后才可进行。长期膀胱瘘可使膀胱发生严重感染和挛缩,应采取相当防治措施。手术主要步骤是切除瘘管和瘘孔边缘的瘢痕组织,缝合瘘孔并作高位的耻骨上膀胱造瘘术。结肠造口应在膀胱直肠瘘完全修复愈合后才关闭。膀胱阴道瘘与膀胱子宫瘘应进行修补,在耻骨上膀胱另造瘘口,并引流膀胱前间隙。
【发病原因】
膀胱损伤大多数发生在尿液布满膀胱时,此时膀胱壁紧张,膀胱面积增大且高出于耻骨联合处而成为一腹部器官,故易遭受损伤。膀胱排空时位于骨盆深处,受到四周筋膜、肌肉、骨盆及其它软组织的保护,故除贯通伤或骨盆骨折外,很少为外界暴力所损伤。根据致伤的病因,膀胱损伤可分成三类:
(一)闭合性损伤过度充盈或有病变(如肿瘤、溃疡、炎症、憩室)的膀胱易受外界暴力损伤而发生破裂。多见于猛击、踢伤、堕落或意外交通事故。当骨盆骨折时,骨折碎片亦可刺破膀胱。酒醉是引起膀胱破裂的因素之一。酒醉时膀胱常膨胀充盈,腹部肌肉松驰,故易受损伤。任何可以引起尿潴留的疾病,如尿道狭窄、膀胱结石或肿瘤、前列腺肥大,神经原性膀胱也都可成为膀胱破裂的诱因。酒醉或膀胱原已有病变时,膀胱破裂甚至可无明显外界暴力作用时即可发生,称之为自发性破裂。自发性膀胱破裂几乎均为腹膜内型膀胱破裂。
(二)开放性损伤主要见于战时,由火器和锐器所致,常合并其它脏器损伤,如直肠损伤和骨盆损伤。一般而论,从臀部、会阴或股部进入的弹片或刺伤所并发的膀胱损伤多见腹膜外型,经腹部的贯通性创伤所引起的则多为腹膜内型。
(三)手术损伤见于膀胱镜检、碎石、膀胱腔内B超检查,经尿道前列腺切除,膀胱颈部电切除,经尿道膀胱癌电切除,分娩,盆腔和阴道手术。甚至腹股沟疝(膀胱滑疝)修补时也可发生。主要原因是操作不当,而膀胱本身病变更增加了这类损伤的机会。
【病理改变】
轻度的膀胱挫伤仅局限于膀胱的壁层,无尿外渗,并不引起严重后果,而临床上所碰到的膀胱损伤主要是破裂。依照破裂的位置与腹膜的关系,可分为腹膜内破裂和腹膜外破裂两型。
膀胱破裂的类型及其尿外渗方向
1.腹膜外型膀胱破裂膀胱壁破裂,但腹膜完整。尿液外渗到膀胱四周组织及耻骨后间隙并延伸到前腹壁的皮下,沿骨盆筋膜到盆底,或沿输尿管四周疏松组织蔓延到肾区。损伤部
位多见于膀胱之前壁。腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。有一组1798例骨盆骨折,其中181例(10%)发生膀胱破裂。而另一组由骨盆骨折引起膀胱破裂的259例中,212例(82%)为腹膜外型破裂。47例(12%)为腹膜内型。
2.腹膜内型膀胱破裂膀胱壁破裂伴腹膜破裂,膀胱壁裂口与腹腔相通,尿液流入腹腔,引起腹膜炎。其损伤部位多见于膀胱的后壁和顶部。
在一组100例膀胱破裂病例中,50%为腹膜外型,30%为腹膜内型,20%两型兼有。
【症状表现】
轻度膀胱壁挫伤仅有下腹疼痛,少量终末血象,并在短期内自行消失。膀胱全层破裂时症状明显。依裂口所在的位置、大小、受伤后就诊时间以及有无其它器官伴有损伤而有不同。腹膜内型与腹膜外型的破裂又有其各自非凡的征候。膀胱破裂一般可有下列症状:
(一)休克剧烈的创伤,疼痛和大量失血是休克的主要原因。如为广泛性的创伤,伴有其它脏器的损伤,例如骨盆骨折,骨折碎片刺破下腹部和盆腔血管可致严重失血和休克。
(二)疼痛腹下部或耻骨疼痛和腹壁强直,伴有骨盆骨折时挤压骨盆时尤为明显。血尿外渗于膀胱四周和耻骨后间隙可导致局部肿胀,一旦继发感染发生蜂窝组织炎和败血症则症状更为危重。如尿液漏入腹腔可出现腹腔炎的症状,腹膜重吸收肌酐和尿素氮而致血肌酐和尿素氮升高。
(三)血尿和排尿障碍病员有尿急或排尿感,但无尿液排出或仅排出少量血性尿液。膀胱破裂后,可因括约肌痉挛、尿道为血块所堵塞、尿外渗到膀胱四周或腹腔内等情况而无尿液自尿道排出,膀胱全层破裂时导尿仅见少量血性尿液。
(四)尿瘘在开放性膀胱损伤,伤口有尿液流出。如与直肠、阴道相通,则可经肛门、阴道排出血性尿液。膀胱直肠瘘形成后,排尿时可排出粪便碎片及气体。反复发作则可并发严重尿路感染和形成结石。
什么是膀胱损伤?
膀胱空虚时完全位于骨盆腔内,受到周围筋膜、肌肉、骨盆的保护,一般不易受伤。膀胱充盈时其顶部高出耻骨联合,若下腹部受到暴力作用,膀胱易受损伤。骨盆骨折时,骨折断端可刺伤膀胱,也都发生在膀胱充盈时。膀胱损伤的发生率在平时少于肾脏及尿道损伤,随着现代化交通发展将会增高,战时则占泌尿系创伤的首位。
【诊断标准】
一.病史有下腹部外伤或骨盆骨折史,有膀胱内器械操作或盆腔、腹腔手术史。
二.临床表现
(一)出血和休克骨盆骨折合并大量出血,膀胱破裂致尿外渗及腹膜炎,伤情严重者常有休克。
(二)排尿障碍和血尿膀胱破裂,尿液外渗,病人常有尿意和尿急,但不能排尿或仅有少量血尿排出。
(三)腹痛尿外渗及血肿可引起下腹部剧痛,尿液流入腹腔则会引起急性腹膜炎症状,并有移动性浊音。
(四)尿瘘开放性损伤可致体表伤口、直肠或阴道漏尿。闭合性损伤在尿外渗感染后破溃,也可形成尿瘘。
三.辅助检查
(一)导尿试验导尿管插入顺利,但无尿液流出或仅流出少量血尿。注入无菌生理盐水200m1后,稍等片刻再回抽,盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。
(二)X线检查
1.骨盆平片可了解骨盆骨折情况或异物存留。
2.膀胱造影可见造影剂外溢,腹膜内膀胱破裂向膀胱内注气后行腹部透视,可见到膈下游离气体。
(三)CT检查注入造影剂,可显示造影剂外溢。
(四)腹腔穿刺腹膜内膀胱破裂后,因大量尿液流入腹腔,腹腔穿刺可抽出淡血性液体或尿液。
【疗效标准】
一、治愈标准
(一)症状完全消失,切口愈合良好,排尿通畅,尿常规检查正常。
二、好转标准
(一)伤口未完全愈合。
(二)留有尿频及尿痛等膀胱刺激症状。
(三)尿常规检查仍不正常。
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