膀胱尿道结石 尿路结石的中医治疗

　　膀胱与尿道结石与肾结石在成因上有很大不同。膀胱结石其患病率有明显的地域、种族、年龄和性别差异。膀胱结石约占尿路结石的5％。膀胱结石分为原发性膀胱结石和继发性膀胱结石。原发性膀胱结石患病率很低，多见于男童，与低蛋白、低磷酸盐饮食有关。少数发生在成人，可能与机体脱水和钙代谢异常有关。继发性膀胱结石，较为多见，其病因主要是尿道狭窄、前列腺增生症、膀胱憩室和神经源性膀胱所致的慢性尿潴留，其次是膀胱内异物和感染。此外，膀胱结石也可直接来自于上尿路。一般而言，感染性结石的成分主要是磷酸铵镁、碳酸磷灰石和尿酸铵，非感染性结石成分则以草酸钙和尿酸多见。

　　常见症状是下腹部疼痛、排尿困难和血尿。疼痛在排尿时尤为明显，并向会阴部和阴茎头部放射，常伴有终末血尿。结石可在膀胱内活动，造成排尿困难症状时轻时重。若排尿时结石落于膀胱颈会引起尿流突然中断现象，此时患者改变体位，使结石离开膀胱颈则又可排出尿液。这种现象是由于结石在膀胱颈形成的“球阀”样作用所致。若结石持续嵌顿于膀胱颈，可发生急性尿潴留。膀胱结石的患儿在发病时常用手牵拉或揉搓阴茎，并试图改变体位以排出尿液及减轻痛苦。继发于较严重的下尿路梗阻性疾病的膀胱结石，一般也表现为尿频、尿急、排尿困难等症状，可与原发性疾病引起的症状相混淆，因而其临床表现不甚典型。

　　膀胱结石的治疗不仅是取出结石，而且至关重要的是，应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染等。具体方法的选择取决于患者的年龄和体质、结石的大小和硬度以及有无泌尿系其它原发性疾病。经尿道碎石术适用于直径＜4cm的单纯膀胱结石。其方法是经尿道在内窥镜下采用机械、超声或气动式等体内碎石器，将结石粉碎后经腔镜冲洗出。对于较小的继发性膀胱结石也可同时进行其病因治疗，如经尿道前列腺切除术、直视下尿道狭窄内切开术等。冲击波碎石术（SWL）适用于体积较小、并能一次性粉碎的原发性结石。开放式手术适用于大于4cm或较硬结石以及有膀胱镜检查禁忌证的患者。一般采用耻骨上膀胱切开取石术，亦可同时行结石病因治疗，如耻骨上前列腺切除术、膀胱憩室切除术等。

　　尿道结石大部分来自膀胱，极少是因尿道狭窄、尿道憩室等在尿道内直接形成。大部分结石位于前尿道。主要症状是在会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难以及不能完全排空膀胱内尿液，甚至可发生急性尿潴留。有时表现为点滴状排尿伴尿痛和血尿。患者常能指明尿流受阻的部位。治疗原因旨在尽快取出结石，迅速解除痛苦，防止尿潴留，以后再行结石的病因治疗。结石取出途径和方法的选择应符合最易于取出结石并对尿道的损伤最小的原则。经尿道口直接取出用于大部分前尿道结石，可用镊子将结石直接钳出，必要时切开尿道外口。小结石可用手将结石轻轻挤出尿道口，忌使用暴力。儿童患者因尿道娇嫩，不宜用“挤奶式”手法取石，以防产生尿道狭窄。将结石推入膀胱后取出适用于后尿道结石及无法由尿道口取出的前尿道结石。经尿道口注入石蜡油，用尿道探子将结石轻轻地推入膀胱，再按膀胱结石处理。如果无法及时进行手术，可先行保留导尿，防止结石再次嵌顿于尿道，结石留作下一步处理。原位处理尿道结石：适合以上两种方法无法处理的尿道结石。可在尿道内行气动式、超声式等碎石术。开放手术仅适用于紧嵌于尿道无法取出的结石或有尿道憩室需同时切除者。

　　膀胱结石的人群患病率较低，而且其中适合冲击波碎石（SWL）的原发性膀胱结石也不多。虽然SWL具有非侵入性、无需麻醉等优点，但其并非膀胱结石的首选治疗方法。这是因为一方面膀胱结石多为继发性结石，SWL显然无法胜任，如继发于前列腺增生、尿道狭窄等疾病的膀胱结石，诊疗的原则是去除结石形成的病因。另一方面有更快捷、更有效的经尿道碎石方法。因此，目前只在无体内碎石设备或不能接受经尿道治疗的情况下，膀胱结石才需SWL碎石。然而，膀胱结石的SWL却有着得天独厚的有利条件：膀胱充盈时是一个良好的膨胀空间，有利于冲击波发挥碎石效应；膀胱结石与体表距离很近，冲击能量衰减较少；作为结石出路的尿道较粗，残石容易排出。HotianaMZ报道SWL治疗29例膀胱结石，结石平均大小为22.65±15.17mm。75%的患者为一期碎石，每期冲击次数与结石的大小相关。Garcia报道，十年间SWL应用俯卧位治疗45例膀胱结石，一期碎石的有55%，二期碎石的有26.7%，三期碎石的有8.8%。79%的患者结石完全排尽，13%病人SWL后因结石的残留而行内镜治疗。儿童的膀胱结石多为原发性结石，可首选SWL治疗。治疗儿童的膀胱结石，一般较少采用经膀胱镜碎石，除了器械因素和技术性因素外，主要是儿童的尿道细而娇嫩，经尿道反复操作可能会造成尿道损伤而发生狭窄。≤3cm的成人原发性膀胱结石，可以采用SWL治疗。结石≥3cm或过多(＞6个)者，不仅SWL治疗费时费力，而且碎石残块较大，易阻塞尿道;其次出于价格效能比的考虑，加之经膀胱镜碎石相对容易，因而较少采用SWL治疗过大的膀胱结石。成人继发性膀胱结石，是由下尿道梗阻性疾病所致，临床上应首先针对结石的病因进行治疗，同时顺带去除膀胱结石，而不应单独采用SWL。

　　在决定施行SWL前必须了解尿道是否畅通，若存在明显尿道狭窄，则不宜行SWL。膀胱结石多伴有下尿路感染，SWL前需常规给予抗生素治疗2~3天，碎石后仍需继续使用一周。碎石时是否需要膀胱充盈有一定的争议，一些观点认为，膀胱空虚时结石相对固定，易于定位和冲击，故应在排空膀胱后再碎石。亦有人认为结石在充满尿液的环境中更易粉碎，而且膀胱充盈后将肠管向上推，这样既避免SWL损伤肠管，又能减少了能量损耗。适当饮水充盈膀胱，应当注意，饮水过多会使膀胱充盈过度，患者因剧烈的尿意而无法坚持治疗或在中途被迫排尿时排出较大残石，引起尿道梗阻。超声波对性腺无损伤，在SWL治疗膀胱结石时最好采用B超定位。若用X光定位，男性患者宜用铅橡皮保护两侧睾丸，同时注意让阴茎避开冲击波径路。治疗时患者通常取俯卧位，也有人建议采用坐位或半坐位，但不如俯卧位。膀胱结石一般较坚硬，可用较高的冲击能量治疗，冲击的次数也可适当增加，结石粉碎后再适当降低冲击能量。SWL进行至一半时，可变换体位从另侧冲击，以减少该侧膀胱壁的累积损伤，亦可避开冲击波径路上的碎石粉末，有利于冲击波的传播和空化效应的发挥。膀胱是空腔肌性器官，周围又无重要脏器，SWL时工作电压可适当调高，冲击次数也可适当增加，但仍以不超过2500次为宜。膀胱结石因周围间隙大，冲击时会产生跳动现象，导致移位。因此，操作者要及时调整定位。膀胱结石碎石后往往第一次排尿就有碎石排出，可瞩患者在膀胱充盈明显时排尿，以减少结石嵌顿的机会。结石较大者应在术后第一二次排尿时取侧卧位，或不完全排尿使碎石分次排出，避免大量的碎石突然堵塞尿道。若出现排尿困难和排尿疼痛，说明尿道已被碎石堵塞，应让患者平卧，使碎石退回膀胱。若症状仍不能缓解，可插尿管或用尿道探子把结石推回膀胱内后，再行SWL。有人报道了7例膀胱结石(直径1.8~4.6cm)SWL，10~35天后在尿道内发生了石街，说明对体积较大的膀胱结石应慎用SWL，至少术后要早期复查，需要再次治疗的病例应在术后一周内复震，以减少尿道梗阻的发生。膀胱结石的并发症较轻，多为肉眼血尿、皮肤出血，偶见因尿路感染所引起的发热。

　　尿道结石很少见，冲击波碎石（SWL）治疗的主要是男性后尿道结石，SWL在治疗尿道结石的方法上可分为原位碎石和“推回”碎石。尿道结石的原位SWL是有效的，但并非最佳治疗选择，这是因为:1经内窥镜下粉碎尿道结石，简单有效;2动物实验表明，睾丸受冲击波作用后发生出血等改变，生精能力下降，而普通的保护措施对紧靠尿道的睾丸并非绝对有效;3如用X光定位，睾丸辐射损伤更是在所难免;4尿道结石SWL时，采用任何体位都不舒适，况且对会阴部这个敏感部位进行冲击，患者心理上难以接受。

　　尿路结石，包括肾盂结石、输尿管结石和膀胱结石。结石有大有小，或大如石、或细似砂，当排出时，尿路收缩或痉挛而发生刺痛或绞痛，同时可出现尿血。在中医学中证属“石淋”、“砂淋”、“血淋”。病由肾和膀胱气化功能不利而致本病。

　　此外，相关病因为肥甘辛辣之饮食习惯。本病多基于下焦湿热蕴结、湿热煎熬尿液，导致尿中浊质逐渐凝结而成砂石。因砂石阻塞尿路的排泄通道，气滞不能宣通，不通则痛，临床则见突然腰部刺痛或绞痛，或见排尿频急、困难、涩痛、尿线中断等症状，或砂、石擦伤尿路，或湿热灼伤血络，症见尿血。病延日久，尿路梗阻，尿液内停，挤压肾脏实质，导致肾虚，进而损伤肾脏功能。本病的主证是湿热蕴结下焦而致石淋。除见上述临床症状外，尚见舌苔多黄腻，脉弦滑。治法以清热利湿，排石通淋为主，实际以临床所见为依据，进行辨证施治，加减用药。

　　主要方药：以八正散（《局方》)主之。木通三钱，车前子三钱，萹蓄三钱，大黄三钱，滑石三钱，甘草梢三钱，瞿麦三钱，栀子三钱，金钱草三钱，灯芯草三钱。每日一剂，水煎服。

　　方解：本病主症为小便淋涩不通，小腹胀急，溺时有血而痛，口渴咽干。此均由湿热郁结在下焦而引起，所以用木通、瞿麦、灯芯草，降心火、清小肠、利小便、去湿热而止血。栀子、大黄、车前子、滑石，泻上中下三焦之火，清肺利膀胱，滑窍通小便，再配合利水通淋的萹蓄和止痛解痉的甘草梢，使湿热从小便而去，热淋和尿血也就去除了。所以本方是治疗湿热蕴结下焦的有效方剂。

　　由于临床证情多样，还要按照临床辨证规律进行加减，根据叶先生的临证经验，欲消除尿路炎症并排石者，必在处方中加冬葵子与连钱草，以增强排石功效。

　　病案举例

　　王某，女，13岁，学生。

　　初诊：1970年9月8日，反复发作的腰腹绞痛，排尿不畅6个月。患者自1970年3月始，间断地出现小便艰涩，有时下腹疼痛、腰痛，严重时伴有汗出，恶心呕吐，食欲不振，尿频，尿液有时混浊，有沉淀物，大便两日一次，偏干结。在南京市第一人民医院外科诊治，尿检查红细胞（++）(未做腹部X线平片摄影），诊断为尿路结石。由江苏省五七干校安置组介绍到五七干校的校部中心医务室叶先生处就诊。来诊时患者面容憔悴，体格瘦小，语声低弱，苔薄黄，质偏红，诊其脉弦数。此属湿热下注膀胱，治则清利湿热、利水通淋。因予以八正散去山栀子加粉萆薢，大黄改用青宁丸（南京同仁堂制，为熟大黄制剂），粉萆薢三钱，灯芯草三钱。每日1剂，水煎服，另吞青宁丸。嘱服七剂，如觉合适，可再服7剂。两周后来复诊。仍然如是，不进亦不退，惟觉大便顺调，每天1次，小便的沉淀物略减少，排尿时下腹部仍有痛感，患者诉手心发热，心烦口渴，夜眠不安，改予清心莲子饮加冬葵子、连钱草。处方为：党参二钱，茯苓二钱，麦门冬二钱，莲子三钱，车前子三钱，黄芩二钱，黄芪二钱，地骨皮二钱，甘草梢一钱，冬葵子二钱，连钱草五钱。嘱服7剂，如合适可再服七剂。

　　两周后，患者带着笑容来到叶先生面前，同时带来一个旧报纸包，包内有尿中排出的结石七八粒，颜色褐黑，似煤渣，形状不规则，最大的一块约1厘米*0.3厘米，患者称结石排出以后，小便已通畅，腹痛亦消失，但食欲仍不佳，再以原方加黄芪三钱，嘱再服7剂，可隔日服1剂。以后患者的小便异常及腹痛的症状未再出现。尿液澄清，精神状况亦转佳，食欲与睡眠均有改善，面色亦渐渐转红润，尿中的红细胞消失。乃予小建中汤合茯苓泽泻汤调理半个月。为防止尿路结石的再发，嘱患者每次饭后尽可能多喝1?2杯温开水，多吃蔬菜，平时注意参加运动，避免精神和肉体上的劳累。1年以后患者的母亲来信称，患者已恢复健康，能参加学校的支农运动。

　　按：石淋的证型有多种，湿热蕴结型是其中多见的一个证，由于湿热下注膀胱，导致尿频，尿急，小便艰涩，腹痛，尿中有沉淀物，尿液混浊等症状，湿热蕴结而易形成结石、血尿等。临床上也常见腰痛，舌苔黄，脉数等症。服八正散两周后，诸症稍有缓解，但仍处于不进不退的状态，结石亦未见排出，再次辨“证”，观察到患者有手心发热，心烦口渴，夜眠不安。考虑到患者得病已半年之久，影响学习和生活，精神上负担较大，加之平素胃肠虚弱，体力不足，决定换方以清心莲子饮加冬葵子、连钱草。此方源自《太平惠民和剂局方》，其“证”为：①平时体力和胃肠功能较弱，比较怕冷，过敏体质的患者。②疲倦乏力，五心烦热，口干舌燥。③排尿困难，残尿感，或排尿时疼痛。

　　冬葵子，这味中药在《神农本草经》就记载有利尿作用。《名医别录》也记载有排石功效。叶先生在治疗泌尿道炎症和尿路结石患者时常将冬葵子与连钱草合用，本例中用的连钱草是金钱草的一种，属唇形科植物，主产我国南方各省，叶先生在几十年的实践中认为：此种金钱草（连钱草）对尿路结石效果最佳，连钱草的利尿作用强，可以增加尿流量，促进输尿管和膀胱的运动，加快结石的排出，特别对输尿管的下段结石和膀胱结石效果较好。但临床上常常与其他几种金钱草混淆在一起，要注意区别，才可确保疗效。

　　常常与连钱草混淆的有以下四种：①报春花科过路黄。②旋花科马蹄金。③伞形科白毛胡荽和天胡荽。④豆科龙鱗草。

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