肾脏疾病高尿酸血症的诊断、评估，你需要了解这些！

　　肾脏疾病是高尿酸血症的重要病因，而高尿酸血症也是慢性肾脏病（CKD）最常见的并发症之一。中国医师协会肾脏内科医师分会组织相关专家围绕肾脏疾病高尿酸血症的流行病学、发病机制、诊断与病情评估、治疗等内容，制定《中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南（2017版）》。

　　以下为该指南中肾脏疾病高尿酸血症的诊断、评估和治疗原则部分内容。

　　CKD诊断标准和分期

　　CKD诊断标准[改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）标准]：

　　（1）肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3个月，伴或不伴估算的肾小球滤过率（eGFR）下降，肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；

　　（2）eGFR<60ml？min-1？(1.73m2)-1≥3个月，有或无肾脏损伤证据。CKD的分期参考KDIGO标准。

　　高尿酸血症的诊断标准

　　血尿酸浓度受性别、年龄、种族、饮食等影响，并存在昼夜节律变化，晨高夜低。高尿酸血症的定义分为生物化学定义和流行病学定义。

　　高尿酸血症的生物化学定义是指无论性别和年龄，血尿酸值超过420μmol/L（7mg/dl）。生理条件下血液中至少98％的尿酸以钠盐形式存在。游离单钠尿酸盐（MSU）的溶解度约为380μmol/L，4％～5％的MSU与血浆蛋白可逆性结合，因此，血清MSU的最大饱和度约为420μmol/L（7mg/dl）。

　　流行病学定义是指血中尿酸浓度超过正常参考值的上限定义为高尿酸血症。男性血尿酸参考值上限为420μmol/L，女性为360μmol/L。

　　本指南建议采用流行病学定义，即在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸男性和绝经后女性>420μmol/L、非绝经期女性>360μmol/L。

　　尿酸的检测方法

　　测定尿酸的方法有磷钨酸还原法、酶法、伏安法、毛细管电泳法、液相色谱法和同位素稀释质谱法等，其中同位素稀释质谱法具有良好的准确性，但检验过程复杂、费时且成本较高主要作为临床检验的基准方法目前临床最常使用的是酶法，结果可靠稳定，且不易受药物干扰。

　　高尿酸血症的分型

　　根据无嘌呤或严格限制嘌呤饮食5d后血尿酸和尿尿酸排泄情况，高尿酸血症分为排泄不良型、生成过多型和混合型尿尿酸排泄情况可用尿尿酸排泄率（UEUA）酸排泄分数（FEUA），两个指标来表示。

　　（1）排泄不良型：UEUA＜3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。

　　（2）生成过多型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＞5.5%。

　　（3）混合型：UEUA＞3600μmol？d-1？(1.73m2)-1[600mg？d-1？(1.73m2)-1]，且FEUA＜5.5%。其中UEUA[μmol？d-1？(1.73m2)-1]=尿尿酸(μmol/d)/体表面积(1.73m2)；FEUA(%)=（尿尿酸×血肌酐）/（血尿酸×尿肌酐）。

　　在高尿酸血症患者中，10％～25％的患者为尿酸生成过多型，多可合并排泄不良型，主要原因包括高嘌呤饮食、饮酒以及引起血尿酸增加的疾病（骨髓增生性疾病、溶血性贫血、银屑病）等而超过90％为肾脏排泄不良，包括慢性肾脏疾病、遗传性疾病（URAT1、GLUT9、ABCG2突变）、高血压、代谢综合征、铅中毒、药物（阿司匹林、利尿剂、钙调磷酸酶抑制剂、抗结核药物等）。肾小球和肾小管在尿酸排泄中有不同的作用，肾小球疾病时肾小球滤过率下降，肾脏滤过的尿酸也相应减少，可导致高尿酸血症；而当存在酸碱平衡紊乱（如酮症酸中毒）时，与肾小管尿酸产生竞争性排泄，减少肾小管的尿酸排泄，导致血尿酸升高。故CKD时，尿尿酸排泄情况多为排泄不良型。

　　尿pH值检测的价值

　　尿pH值偏酸时易形成尿酸结晶和尿酸结石，尿pH值检测与调节可预防尿酸结晶结石形成，并可通过检测尿pH值提示尿液碱化疗效，调整用药。

　　CKD患者高尿酸血症的治疗原则

　　1.避免摄入高嘌呤食物如动物内脏，控制肉类、海鲜和豆类等摄入(常见食物嘌呤含量见表2)；多饮水，避免饮酒及富含果糖的饮料；低盐饮食，规律锻炼。

　　2.全面筛查高尿酸血症相关心血管疾病风险并积极控制，包括高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、冠心病、心力衰竭、外周动脉疾病及吸烟等。

　　3.避免应用可升高血尿酸的药物，包括噻嗪类和袢利尿剂、某些抗结核药、小剂量水杨酸类药物、某些降糖药（磺酰胺类和双胍类降糖药）、含有乙醇的药物、左旋多巴、环孢素A、他克莫司等（表3）。

　　4.适当碱化尿液。尿pH6.2～6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，尿pH>7.0易形成草酸钙及其他种类结石，因此碱化尿液过程中要密切监测尿液pH值，并及时调整用药方案。常用药物包括碳酸氢钠、枸橼酸及其钾钠合剂等。

　　5.CKD患者降尿酸药物治疗指征和血尿酸控制靶目标与是否发生痛风、原发病、是否透析、是否合并心脑血管疾病等有关。

　　6.CKD合并高尿酸血症患者降尿酸药物的选择原则

　　（1）对于eGFR＜30ml？min-1？(1.73m2)-1或接受透析治疗的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。

　　（2）对于合并肾结石的CKD患者，建议使用抑制尿酸生成的药物。

　　（3）对于eGFR≥30ml？min-1？(1.73m2)-1且不合并肾结石的CKD患者，若24h尿尿酸排泄率＜4200μmol/1.73m2，可选择抑制尿酸生成的药物或促进尿酸排泄的药物；若24h尿尿酸排泄率＞4200μmol/1.73m2时，则建议选择抑制尿酸生成的药物。

　　（4）使用促进尿酸排泄药物的治疗过程中，应充分饮水和碱化尿液，定期随访尿量、尿液pH、尿结晶尿尿酸排泄率和泌尿系统超声，尿液pH应控制在6.2～6.9，24h尿尿酸排泄率不宜超过4200μmol/1.73m2。若在尿尿酸排泄率超过4200μmol/1.73m2的情况下血尿酸仍无法达标，应改用抑制尿酸生成的药物；或者减小促进尿酸排泄药物的剂量，并联合应用抑制尿酸生成的药物。

　　（5）使用别嘌醇前如条件允许，建议进行HLA-B5801基因检测，若为阳性，应避免使用别嘌醇对肾功能减退患者，别嘌醇的最大剂量应根据eGFR调整，若在根据eGFR调整的合适剂量下血尿酸无法达标，应改用非布司他或促进尿酸排泄药物，后者也可与别嘌醇联用。

　　（6）若抑制尿酸生成或促进尿酸排泄药物单药治疗不能使血尿酸水平达标，可以考虑联合治疗。

　　（7）若抑制尿酸生成药物和促进尿酸排泄药物单药足剂量治疗或联合治疗血尿酸水平无法达标，有条件时可加用或改用尿酸氧化酶。

　　7.所有降尿酸药物均应从低剂量开始使用，逐渐加量，直到血尿酸降至目标范围。

　　8.应根据药物的代谢动力学以及患者肾小球滤过率调整药物剂量。