尿道下裂治疗的手术方法如何选择？

　　有关尿道下裂治疗的争议与手术方法的选择

　　任何一例患者术前均存在手术方法的选择问题,如果选择不当,必然增加并发症而影响术后疗效,这也许即是目前尿道下裂手术后并发症发生率居高不下的重要原因之一。

　　小儿尿道下裂有逐渐增加的趋势。手术是唯一有效的治疗方法,虽然目前有300余种术式先后问世,但尚无一种公认通用的满意手术方式,其原因之一是病理类型不同,术式不同,二是任何一种术式均可能发生并发症而需再次手术。因此,任何一例患者术前均存在手术方法的选择问题,如果选择不当,必然增加并发症而影响术后疗效,这也许即是目前尿道下裂手术后并发症发生率居高不下的重要原因之一。

　　关于手术决策的若干争议

　　关于尿道下裂手术方法的选择一直存在争议,其原因一是可用术式繁多,二是术者对不同术式的熟练程度不同,三是患者病理类型各异,四是对影响疗效的相关因素认识不一。在选择手术方法时只有对影响疗效的相关因素认识相对统一,才有可能让术式选择的意见趋向一致。影响手术抉择的主要因素包括:

　　1.手术时机:为减少患儿心理创伤,有人主张尽早手术治疗,但也有人认为年龄越小,风险越大,术后越不合作,并发症越多,因此主张学龄前手术。但目前大多数医生认为,生后6个月前做手术麻醉有一定风险,且此时阴茎发育较快,此时期患儿多伴有肥胖,因此主张6个月以后手术治疗,并尽可能在小儿对阴茎产生意识即2岁前完成手术。

　　2.手术治愈标准:目前公认的治愈标准是阴茎下弯彻底矫正,正位尿道开口,阴茎外观接近正常,不影响成年后结婚生育[1]。即有近期效果,更有远期结果。而不仅仅是无尿瘘,能站立排尿即可的简单要求了。

　　3.形成新尿道的组织选择:虽有膀胱黏膜、口腔颊黏膜、鞘膜、睾丸鞘膜、大隐静脉等游离移植物用于尿道成型的报告,特别是口腔颊黏膜,近年来有不少人推崇,但因这些游离移植物异位取料,不但是一种额外的伤害,还存在一些无法避免的缺陷,如无血供,易挛缩致尿道狭窄等。因此,在反复多次手术后缺乏替代材料时才采用。目前,充分应用尿道板及包皮内板形成新尿道已得到共识,特别是包皮材料在20世纪初即引起重视,70年代后开始广泛应用,其中Duckett术、Onlay术即是典型代表。临床实践也证实,这些组织材料完全可以满足形成新尿道所需,且并发症少,如需再次手术,适当采用阴茎或阴囊局部皮肤应可以完成手术。

　　4.最熟悉的术式即最佳术式:尿道下裂手术对操作技术要求极高,熟悉一种术式不仅仅是知道怎么做而已,往往需要较长时间反复摸索,积累经验,并给予必要的改进才行。有学者报告用Duckett术式治疗重型尿道下裂,先期治愈率仅52.5%,但经改进后达到92.7%[2]。说明同一术式的术后疗效与术者对手术的熟练程度密切相关。目前术式繁多,但不少属大同小异或改进术式,如Asopa术、Hodgson术、Duckett术,三者方法基本相似,差异就在斜裁、直裁、横裁包皮内板上。真正临床常用的术式并不太多,任何医师也不可能完全熟练掌握各种术式,任何类型的病例也有多种术式可供选择,因此选择术者最熟悉的术式尤为重要。

　　5.阴茎下弯矫正的重要性:术后并发症包括血肿、皮肤坏死、尿瘘、尿道狭窄、憩室形成、阴茎下弯未完全矫正等,有的并发症可经适当处理而自愈,有的可在原手术基础上再手术,如尿瘘等,但阴茎下弯一期手术未矫正,不但直接影响到最终阴茎形态,而且还需再次手术重新伸直阴茎后再形成尿道,因此除手术中必须解除所有导致阴茎下弯的影响因素外,术前选择是否切断尿道板、矫正阴茎下弯尤为重要,以保证阴茎下弯得到彻底矫正。

　　6.是否分期手术问题:尽管目前仍有人认为对于重型尿道下裂分期手术有利于阴茎伸直,分两期手术更能确保手术效果。但其第一期手术有可能浪费或破坏成形尿道的组织,且二期手术常需利用有手术瘢痕的组织形成尿道,并影响其后尿道的通畅,同时两次手术必然增加对患者的身体和心理伤害,因此在操作技术明显提高的今天,应积极主张一期完成手术,能一期完成者尽量不分期手术。

　　7.阴茎大小对手术方法选择的影响:伴尿道下裂的阴茎多存在不同程度发育异常,特别是近端型的重型尿道下裂,大多伴有阴茎发育不良,不少即使使用激素治疗也不见增长,有时为尽快改变蹲位排尿等心理创伤而不得不提前予以手术治疗。阴茎发育越好,越有利于手术是不争的事实,但是尿道下裂的手术效果并不与阴茎大小完全相关,对手术方法的选择影响不大。术式选择时不是完全根据阴茎大小,而主要是根据可供尿道成形及创面覆盖的组织材料情况来作出决定,在术中对形成尿道的皮瓣及阴茎创面覆盖的皮肤的设计和保存应予以注意。