高危前列腺癌的临床诊疗进展

　　当地时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会（AUA）年会在波士顿召开。作为全球泌尿外科医生、学者们的年度盛会，中国泌尿外科领域的精英团队自然也积极地参与其中，在学习、分享国外先进理念和技术的同时，也向全球同行展示中国成果，为泌尿外科的发展贡献力量。

　　本次年会期间，《中国医学论坛报》特邀北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授作为发起人，组织部分参会的中国医生代表为广大读者带来第一手的现场资讯，敬请关注“AUA2017”系列报道！

　　高危前列腺癌的临床诊疗进展

　　本届AUA年会在前列腺癌领域共有数十篇壁报发言，其中覆盖高危前列腺癌的诊断、治疗及预后等多个方面。

　　前列腺癌的诊断

　　前列腺影像学检查技术的进步促进了前列腺癌的检出、定位和分期。多参数磁共振成像（MRI）对前列腺癌的诊断价值较大，可以判断肿瘤有无突破前列腺包膜，从而为临床医生提供手术计划的依据，并协助判断前列腺癌的预后。

　　PooyaBanapour教授报道了高危前列腺癌患者行多参数MRI时可预测包膜外浸润的指标。这项研究回顾性分析了2011年1月~2015年4月行多参数MRI及根治性前列腺切除术的高危前列腺癌患者的临床病理特点，包括前列腺特异性抗原（PSA）、PSA密度、临床分期、穿刺Gleason评分、阳性针数百分比，以及MRI特征、病理结果等。采用单因素及多因素分析明确病理中包膜外侵犯的预测因子。结果显示，93例行根治性前列腺切除术的患者中，55例病理发现存在包膜外侵犯。在单因素分析中，PSA（OR=1.1，26.1和10.9，P=0.03）是术后包膜外侵犯的预测因子，而穿刺Gleason评分（OR=1.2，P=0.62）、阳性针数百分比（OR=2.6，P=0.27）和MRI中最低ADC值（OR=1，P=0.27）则不是预测因子。在多因素分析中，MRI提示包膜外侵犯是术后病理包膜外侵犯的唯一预测因子；PSA（P=0.07）和其他MRI征象均不是预测因子。MRI预测术后病理包膜外侵犯的敏感性和特异性分别为52.6%和65.8%，相应的阳性预测值和阴性预测值分别为84.3%和28%。讲者认为，在高危前列腺癌患者中，多参数MRI出现的包膜外受侵征象是术后病理包膜外受侵最有预测价值的指标，多参数MRI对于术者手术方案和分期的确定具有重要价值。

　　前列腺癌的治疗

　　标准的扩大盆腔淋巴结清扫术（ePLND）包括切除髂外淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结等，但是既往研究认为，淋巴结清扫范围向上达到跨输尿管处只可清扫近75%的淋巴结转移灶，若增加骶前淋巴结清扫则可以消灭97%的淋巴结转移灶。在临床局限性中高危前列腺癌患者中，盆腔淋巴结转移灶的分布特点是怎样的？转移灶的发生率有多高？MarcoRoscigno教授汇报的研究回答了这一问题。

　　该研究回顾性分析了2009-2015年在Roscigno教授所在中心接受开放根治性前列腺切除术及扩大盆腔淋巴结清扫术的554例临床局限性中高危前列腺癌患者。扩大盆腔淋巴结清扫术的清扫范围包括髂外淋巴结、闭孔淋巴结、髂内淋巴结、骶前淋巴结及跨输尿管处的髂总淋巴结。从不同解剖位置切除的病理标本被分别存放在不同的器皿中。研究发现，切除淋巴结个数的中位数为22枚（9~61枚）。发现阳性淋巴结的患者总数为119例（21.4%），阳性淋巴结个数的平均值和中位数分别为2.9和1枚（1~18枚）。髂外、闭孔、髂内、髂总和骶前淋巴结个数（中位数）分别为6、8、5、2和1枚。在这119例患者中，髂外、闭孔、髂内、髂总和骶前淋巴结转移的人数分别为54例（45.4%）、50例（42%）、56例（47.1%）、12例（10.1%）、15例（12.6%）；当分析到某个单一解剖位置出现阳性淋巴结时，人数分别为19例（16%）、18例（15.1%）、25例（21%）、0例、3例（2%）。局部淋巴结清扫可以给92例（77%）患者准确分期，可移除37例（31%）患者的所有阳性淋巴结；而扩大淋巴结清扫可以给116例（97%）患者准确分期，可移除93例（78%）患者的所有阳性淋巴结。作者总结道，髂内淋巴结和骶前淋巴结转移发生在60%以上的患者中，但只在这些部位发生转移的患者仅有23%。相反，在髂总淋巴结发生的转移经常合并髂外、闭孔和（或）髂内淋巴结。

　　前列腺癌的预后

　　目前高危前列腺癌的手术治疗效果引起泌尿外科学者重视，但是缺少高危前列腺癌行根治性前列腺切除的大样本、多中心、长期随访结果。

　　MarcoBianchi教授此次会议汇报的研究评价了手术治疗高危前列腺癌的长期随访结果，包括生化复发率、临床复发率、肿瘤特异性死亡率和非肿瘤特异性死亡率等。研究分析了1986-2015年三大医疗中心行根治性前列腺切除术及盆腔淋巴结清扫术的2280例高危前列腺癌患者的临床资料，“高危前列腺癌”的定义采用D’Amico标准，生化复发率、临床复发率、肿瘤特异性死亡率均在术后20年左右进行评价。研究显示，中位随访时间为210个月，患者中位年龄为66岁。20年总体无生化复发率和无临床复发率分别为36.7%和76.3%。共1050例患者发生生化复发，发生最晚的生化复发发生在根治术后237个月。在1230例发生生化复发的患者中，394例（37.5%）发生临床复发，656（62.5%）例在末次随访时未发生临床复发。最近的临床复发发生在根治术后第244个月。共有394例和172例分别发生非肿瘤特异性死亡和肿瘤特异性死亡。74例（3.5%）患者随访时间大于等于20年。在这些患者中，7例（9.2%）和1例（1.3%）患者分别发生肿瘤特异性死亡和非特异性死亡。在探究20年随访未发生死亡的预测因子时，行根治性前列腺切除术的年龄、术后病理Gleason评分6分、手术至生化复发的间隔时间、淋巴结清扫的数量是其预测因子。在随访大于20年的74例患者中，39例（51.3%）在中位随访214个月时发生了生化复发。在根治术后20年，没有患者发生生化复发。在20年内，有12例（33.3%）发生临床复发，只有1例（1.5%）在20年后发生临床复发。讲者最后总结，在高危前列腺癌患者中，在根治术后20年后仍可发生肿瘤特异性死亡。因此，长期的监测和随访仍然需要。