肌层浸润性膀胱癌指南要点

　　成立于1902年的美国泌尿外科学会（AUA）早在2007年就发布了膀胱癌指南，但所有内容只针对Ta、T1和TIS期，即非肌层浸润膀胱癌（NMIBC）。2014年膀胱癌指南更新，但内容仍仅涉及NMIBC。终于，在今年年会上AUA发布了首个非转移性肌层浸润性膀胱癌（MIBC）治疗指南。当然，现在还缺一个转移性膀胱癌指南。

　　MIBC指南是由AUA、美国放射肿瘤学会（ASTRO）、泌尿肿瘤学会（SUO）和美国临床肿瘤学会（ASCO）联合发布，因此它的最大特点是非常强调多学科协作（MDT）的重要性。按照AUA制订指南的新的独特习惯（始自AUA2013去势抵抗前列腺癌指南），本指南就MIBC的诊断、治疗以及随访共提出35条推荐意见，同时给出一个看起来有些复杂的治疗路线图（algorithm）。由于根治性膀胱切除术后尿流改道方法的多样性及缺少合理的比较，指南在推荐治疗策略时强调对生活质量的考量和征询患者的意愿，尤其对于MIBC保留膀胱的综合治疗策略给予了较大篇幅的讨论。

　　笔者在此将介绍部分国内医生比较容易忽视的指南推荐意见。

　　患者的初步评估

　　本版指南特别强调，在进行经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）的同时，应在全麻状态下进行查体。对于所有患者，都应常规进行胸部影像学检查；对于有吸烟史的患者，则推荐进行胸部CT检查。

　　在决定对患者进行治愈性治疗之前，应当根据患者的合并症情况以及肿瘤特征进行综合讨论，可选择的治疗方案包括手术治疗、化疗以及放疗。在制定治疗方案时，强烈推荐MDT。

　　治疗

　　对于所有身体情况允许的患者，强烈推荐术前新辅助化疗［包含顺铂的化疗方案，如GC（吉西他滨＋顺铂）、MVC（甲氨蝶呤＋长春花碱＋顺铂）、MVAC（甲氨蝶呤＋长春花碱＋多柔比星＋顺铂）］。术前新辅助化疗不推荐使用卡铂化疗方案。在确诊MIBC后，应在确诊后12周内进行膀胱根治性切除。膀胱根治性切除应当同时切除双侧的盆腔淋巴结（至少需要切除双侧髂内、髂外以及闭孔淋巴结）。对于行膀胱根治性切除的患者，应与其一起讨论最佳的尿流改道方式，包括回肠膀胱、原位新膀胱以及可控性经皮尿流改道方式。对于术后病理显示病情较晚的患者，若术前未接受过新辅助化疗，术后应当给予包含顺铂的辅助化疗方案。

　　关于减少围手术期并发症，本版指南强烈推荐对于所有接受全膀胱切除的患者，围手术期均应给予预防血栓的治疗。同时，指南推荐术后应用μμ-阿片受体拮抗剂，以加速肠道功能恢复。

　　对于渴望保留膀胱以及由于合并症过多而无法进行膀胱根治性切除的患者，可以考虑保留膀胱的治疗策略。在实施保留膀胱治疗之前，应当系统性评价患者是否存在多灶性病变，以及是否合并原位癌。保留膀胱的综合治疗策略包括：最大限度的TURBT手术，术后辅以化疗和放疗，并接受严格的随访（尿细胞学、膀胱镜以及影像学随访）。这类患者的化疗可以采取能使放疗增敏的药物，如顺铂、5-氟尿嘧啶（5-FU）以及丝裂霉素。对于保留膀胱治疗失败且能够耐受全切手术的患者，应当建议行膀胱根治性切除。

　　随访

　　所有患者术后均应接受影像学和实验室检查随访，对于保留尿道的患者，需要监测尿道复发情况。

　　本指南在最后部分提出，对于膀胱癌病理结果中有特殊成分的患者（如血管淋巴浸润、肉瘤样分化、鳞状分化、腺样分化、神经内分泌成分等），往往提示预后不良，应当区别对待，具体情况具体分析。

　　囿于缺少高等级循证医学证据，本指南35条推荐意见中半数以上等级为“临床原则（clinicalprinciple），而证据等级为B和C的推荐只有14条，没有A类证据的推荐，说明AUA认为在MIBC领域一切都有改变的可能。总体而言，指南于内容上与美国国立综合癌症网络（NCCN）及欧洲泌尿外科学会（EAU）指南并没有大的不同和新意，但从形式上讲，推荐意见按临床实践步骤从术前评估、决策、围手术期治疗、手术、术后康复、随访顺序来描述，简洁方便，非常利于基层临床医生使用和掌握。