局限性肾癌指南更新要点解读

　　新版AUA局限性肾癌诊疗指南距离上一版本已有八年时间，足见局限性肾癌领域诊疗进展的缓慢。2017版AUA指南中比较重要的更新，总的来说体现在以下三个方面：①强调肾功能的评估和保护；②肿瘤剜除术写入指南；③能量消融术地位的提高。

　　肾癌评估和诊断

　　对于肾脏实性肿瘤和复杂囊肿患者，医生应根据肾小球滤过率（GFR）和尿蛋白水平评定慢性肾脏病（CKD）等级。

　　2009版AUA指南和2017版美国国立综合癌症网络（NCCN）指南均未关注术前肾功能及术前CKD的评估，更未提出具体的标准。在先前的指南中只是非常笼统地写道，对于绝对适应证和相对适应证的患者（即可能进展为CKD的患者）建议行肾部分切除术，但没有涉及评估的具体指标。

　　对于根治性肾切除患者，如何预测CKD的发生及进展；对于行肾部分切除术的患者，是否需要进行CKD评估及如何评估，都是本次AUA会议讨论的热点。

　　咨询

　　医生应充分考虑各种治疗所带来的肾功能恶化的风险，包括CKD进展、需要短期或长期肾脏替代治疗以及长期的总生存考量。

　　对于CKD术后高度可能进展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持续蛋白尿、糖尿病合并CKD、术后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2），应推荐至肾内科接受评估。

　　新版指南明确推荐肾内科参与肾肿瘤患者的围手术期管理，希望患者能够得到更专业更准确的评估，而评估的意义不完全在于手术方式的选择，对于CKD高风险的肾部分切除患者，同样非常重要。

　　今年AUA年会的局限性肾癌板块，肾功能的评估和预测是关注的焦点，涉及内容包括对术后CKD的预测、术中肾皮质的保留以及术后肾功能的精确评估。来自梅奥诊所（MayoClinic）的学者报告了肾部分切除术及其围手术期参数对CKD的预测价值，休斯顿卫生科学中心（UThealth）的学者分析了非肿瘤肾组织的病理学结果对肾功能的预测价值，克利夫兰诊所（ClevelandClinic）的多位学者报告了术后有效肾实质的评估模型和方法。总的来说，在肿瘤学控制效果已经日趋稳定的今天，肾功能的相关研究评估工作已经成为局限性肾癌的热点话题，今后很长一段时间都是研究讨论的焦点。

　　治疗——部分肾切除及保留肾单位技术

　　对于选择肾部分切除术的患者，手术医生应通过尽可能保留肾实质以及避免过长热缺血时间来保护肾脏功能。

　　2009版AUA指南强调了腹腔镜肾部分切除术的选择条件，在新版指南中已经不再过多讨论机器人、腹腔镜以及开放手术方式的区别，而是将微创手术作为首选的方式。同时，新版指南要求将肾部分切除术做得更好，关注手术过程中的细节。例如，尽可能多保留正常肾实质——包括保留肾皮质的体积和保留肾皮质的功能两层含义。热缺血时间推荐控制在25分钟以内，理论上越短越好，但是当热缺血时间小于25分钟时，对于其是否与术后肾功能有明显相关性目前仍有争议。

　　对于行肾部分切除术的患者，应尽可能保证切缘阴性。医生应根据患者临床情况、肿瘤特点（包括生长方式、与正常组织的接触面）来决定切除肾实质的多少。对于家族性肾细胞癌、多发肾肿瘤以及严重CKD患者，应考虑行肾肿瘤剜除以最理想地保留肾单位。

　　目前各个版本的肾肿瘤治疗指南均已不再对手术安全边界做具体的规定，仅要求手术能够将肿瘤完全切除或保证切缘阴性。特别是在强调功能学的今天，保留有功能的肾脏的重要性甚至超过了对热缺血时间的要求。

　　2015年南加州大学吉尔（Gill）教授提出“最小边界”概念，认为只要能够保证在假包膜外有一层极薄的肾实质（1mm）即可保证肿瘤学控制效果，与之类似的观点包括剜切、球冠状切除以及极薄肾皮质保留。肾肿瘤剜除术虽然与最小边界只有1mm的差别，却被认为是完全不同的概念，多年来饱受质疑。早在1979年《泌尿学杂志》（JUrol）便发表了杜克（Duke）大学的肾肿瘤剜除术研究，但之后鲜有治疗肾癌的报道。直到2004年以后，意大利佛罗伦萨大学附属卡雷吉（Careggi）医院连续发表多篇肾肿瘤剜除术相关研究，包括长期随访、前瞻性及多中心研究，肿瘤剜除术才真正进入泌尿学界的视野，但多年来在AUA、NCCN指南中均未被提及。2017版AUA指南中，肾肿瘤剜除术作为肾多发肿瘤、家族性肾肿瘤可以考虑的手术方式终于有了一席之地。新版指南肯定了肾肿瘤剜除术的长期效果，但同时也指出，最关键的问题是缺乏随机对照研究的支持。

　　治疗——热消融（thermalablation，TA）

　　对于T1a期或直径小于3cm的肾肿瘤，医生应考虑TA治疗作为手术的替代方案。当患者选择TA治疗时，应优先选择经皮方式以尽量减少治疗风险。

　　射频消融和冷冻消融都可以作为TA治疗的选择。

　　2017版AUA指南中明确指出医生应向小肿瘤患者介绍TA治疗方式，包括相应的优点和存在的问题、及其可作为肾部分切除术的替代手段。而在2009版指南中，仅对于合并症较多、高手术风险的患者才推荐施行TA术。相应地，2017版NCCN指南也将“不适合手术”这句定语删除，指出对于经过筛选的患者可以考虑TA术，至于筛选标准究竟为何却并没有详细提及，其中可能包括肿瘤本身、患者以及医生等多个方面的因素。

　　对于射频消融和冷冻消融，2009版指南更倾向于冷冻消融术，当时已经有了冷冻消融的长期随访结果，因此证据可靠性较高。随着2011年多项射频消融长期随访结果的发表，如今射频消融和冷冻消融推荐程度相同，且在临床实践中，射频消融操作更加简易。另外，始终没有TA与肾部分切除术的对照研究发表，TA的治疗流程仍有待标准化。