肾癌指南更新要点

　　当地时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会（AUA）年会在波士顿召开。作为全球泌尿外科医生、学者们的年度盛会，中国泌尿外科领域的精英团队自然也积极地参与其中，在学习、分享国外先进理念和技术的同时，也向全球同行展示中国成果，为泌尿外科的发展贡献力量。

　　本次年会期间，《中国医学论坛报》特邀北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授作为发起人，组织部分参会的中国医生代表为广大读者带来第一手的现场资讯，敬请关注“AUA2017”系列报道！

　　AUA2017肾癌指南更新要点

　　今年AUA会议上报告的肾癌指南，重点关注局限性肾肿瘤的评估及治疗，包括肾脏实性肿瘤及Bosniak3/4的复杂肾囊肿。

　　指南主要更新了关于肾部分切除术以及能量消融术的内容。对于肾部分切除术明确提出应尽可能地保留肾单位；对于家族性、多发肾肿瘤以及严重慢性肾脏病（CKD）患者，应考虑肾肿瘤剜除术；肾肿瘤剜除术的远期肿瘤控制效果理想，但仍需要前瞻性研究证实。对于能量消融术，明确提出对直径较小（特别是3cm以下）肿瘤，医生有义务告知患者可以考虑能量消融治疗。可以说这两点与以往指南的描述有着非常显著的区别。

　　肾癌的流行病学

　　2016年预计美国有62000例新发肾癌病例，全球约300000新发肾癌病例。过去的几十年中，肾癌发病率快速增长，特别是在发达国家已成为最常见的恶性肿瘤，其原因可能是影像学检查的普及以及人口老龄化。

　　评估和诊断

　　肾肿瘤的评估要求有高质量、多时相的断层扫描图像，评估内容包括肾肿瘤的复杂程度、强化程度以及肿瘤中的脂肪含量。

　　对于可疑恶性患者，医生应对其生化指标、血细胞计数以及尿液进行分析。对于可疑转移的患者需要做胸部影像学评估。

　　对于肾脏实性肿瘤和复杂囊肿患者，医生应根据肾小球滤过率（eGFR）水平以及尿蛋白水平进行慢性肾功能不全等级的评定。

　　咨询

　　对于肾脏实体肿瘤和复杂囊肿患者，需要提供专门的咨询，告知患者所有的治疗选项。必要时应召集多学科讨论。

　　医生给患者提供咨询的内容应包括肿瘤的生物学特点，以及根据患者性别、肿瘤大小及复杂程度、病理及影像学特点所做的风险评估。特别要告知小肿瘤患者，其肿瘤在短期内的低进展风险。

　　医生应告知患者各种治疗方式常见的并发症和最严重的并发症，以及年龄、身体状况和预期寿命的重要性。

　　医生应充分考虑各种治疗方式所带来的肾功能恶化的风险，包括CKD的进展、短期或长期肾脏替代治疗及长期的风险。

　　对于CKD术后高度可能进展的患者，包括eGFR小于45ml/（min·1.73m2）、持续蛋白尿、糖尿病合并CKD以及术后eGFR可能小于30ml/（min·1.73m2）者，应推荐至肾脏内科医生进行评估。

　　对于46岁以下的肾肿瘤患者，医生应推荐进行遗传咨询。多发肿瘤、双肾肿瘤患者、本人或家人有家族性肾肿瘤病史的患者也应考虑遗传咨询。

　　肾肿瘤活检

　　当怀疑肾脏肿瘤是血液系统来源、转移、炎症或感染相关时，建议对肾脏肿瘤进行活检。

　　以下两种情形不建议活检：①年轻或健康患者，不愿意接受肾脏活检的不确定结果时；②老龄或虚弱患者，当已经确定行保留肾单位手术时。

　　准备对患者进行肾肿瘤活检时，需要充分告知其活检原理、活检阳性及阴性预测值、活检风险以及活检可能无法诊断的可能性。

　　对于选择活检的患者，尽量选用多针组织活检，而不选用针吸细胞活检。

　　治疗

　　部分肾切除以及保留肾单位技术

　　对于T1a期肾肿瘤患者，医生应该优先选择肾部分切除术，肾部分切除术能够减少CKD及CKD进展的风险，同时具有理想的局部和总体肿瘤控制效果。

　　对于解剖型或功能性孤立肾肿瘤、双肾肿瘤、家族性肾肿瘤、CKD以及蛋白尿的实性或复杂肾囊肿患者，应优先考虑肾部分切除术。

　　对于年轻、多发肾肿瘤患者以及患有可能威胁肾功能疾病的患者（如严重高血压、糖尿病、复发性尿路结石、病理性肥胖），应优先考虑肾部分切除术。

　　对于选择肾部分切除术的患者，手术医生应通过尽可能保留肾实质和避免过长热缺血时间来保护肾脏的功能。

　　对于选择肾部分切除术的患者，应该尽可能保证切缘阴性。医生应根据患者临床实际情况、肿瘤的特点（包括生长方式、与正常组织的接触面）来决定切除肾实质的多少。对于家族性肾肿瘤、多发肾肿瘤以及严重CKD患者，应考虑行肾肿瘤剜除，能够最理想地保留肾单位。

　　根治肾切除

　　当肿瘤直径、活检结果以及影像学特点提示肿瘤生物学特性活跃时，医生应考虑行肾根治性切除。特别是对于以下情况优先选择根治手术：①肿瘤解剖学评分高度复杂，即使经验丰富的医生也无法控制手术风险；②没有蛋白尿及CKD；③对侧肾脏正常且eGFR超过45ml/（min·1.73m2）。

　　对于区域淋巴结可能存在转移的患者，推荐进行淋巴结清扫以完善肿瘤的分期评估。

　　若影像或术中发现肾肿瘤转移或侵犯肾上腺，推荐同时行肾上腺切除。

　　当对患者的肿瘤学、生理功能以及围手术期预后不会造成不良影响时，应优先考虑微创手术。

　　肾部分切除术或肾根治术后，需要对肿瘤邻近的肾实质进行病理检查，以发现肾脏原有疾病，特别是当患者有CKD或者有进展为CKD的因素时。

　　能量消融治疗

　　对于T1a期或直径小于3cm的肾肿瘤，医生应考虑能量消融治疗作为手术的替代方案。当患者选择能量消融治疗时，应优先选择经皮方式以尽量减少治疗风险。

　　射频消融治疗和冷冻消融治疗都可以作为能量消融治疗的选择。

　　在进行消融治疗之前需要进行肾肿瘤活检以提供肿瘤病理学信息，知道接下来的随访。

　　当进行能量消融的咨询时，医生应向患者说明，该治疗方式与手术相比肿瘤残留及局部复发的可能性较高，可能需要再次进行消融治疗。

　　主动监测

　　当患者实性或复杂囊肿较小，特别是小于2cm时，主动监测可以作为初始治疗的选择。

　　当患者的治疗相关死亡风险显著高于患者积极治疗带来的肿瘤学获益时，医生应优先推荐主动监测或等待观察。

　　当患者的风险/获益相当时，若患者选择接受主动监测，应每3~6个月评估肿瘤病灶，观察其生长间隔，必要时再次对肿瘤进行活检。

　　当患者的肿瘤学获益显著高于治疗风险时，医生应推荐患者进行积极的治疗。只有在充分了解并愿意接受肿瘤控制风险的前提下，患者才可以进行主动监测，推迟手术治疗。