局限性前列腺癌诊断治疗指南更新

　　当地时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会（AUA）年会在波士顿召开。作为全球泌尿外科医生、学者们的年度盛会，中国泌尿外科领域的精英团队自然也积极地参与其中，在学习、分享国外先进理念和技术的同时，也向全球同行展示中国成果，为泌尿外科的发展贡献力量。

　　本次年会期间，《中国医学论坛报》特邀北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授作为发起人，组织部分参会的中国医生代表为广大读者带来第一手的现场资讯，敬请关注“AUA2017”系列报道！

　　局限性前列腺癌诊断治疗指南更新

　　相比欧洲泌尿外科学会（EAU）每年更新指南，美国泌尿外科学会（AUA）对于指南的更新显得缓慢且不稳定。近些年，AUA在前列腺癌领域发布/更新的指南包括：2013年发布前列腺癌早期诊断指南（2015年进行了回顾及确认）；2013年发布去势抵抗型前列腺癌治疗指南（2015年更新）；2013年发布前列腺癌根治手术后放疗指南。今年，AUA终于更新了临床局限性前列腺癌诊断治疗指南，并于此次AUA年会5月12日的全体大会（Plenary）上报告。

　　关于前列腺癌的分级

　　本次会议上这一指南被分为三部分进行介绍：①极低危/低危前列腺癌；②中危前列腺癌；③高危前列腺癌。局限性前列腺癌的危险度分级最先是在1998年由D’Amico教授提出，随后被美国国立综合癌症网络（NCCN）采纳。早期分级将局限性前列腺癌分为低危、中危和高危组，之后Epstein教授提出了“极低危前列腺癌”的概念并被NCCN所采纳；而本指南又将中危前列腺癌进一步划分为预后较好的（favorable）中危前列腺癌和预后较差的（unfavorable）中危前列腺癌，这两类患者的划分一方面参考了世界卫生组织（WHO）最新的前列腺癌病理分组（5组），另一方面则结合一些研究认为前列腺特异性抗原（PSA）＜10ng/ml和10~20ng/ml之间在肿瘤预后上有一定差异，因此把PSA10ng/ml作为了其中一个指标。

　　极低危/低危前列腺癌

　　关于极低危前列腺癌，Epstein教授的定义是穿刺阳性针数≤2针，每一针里前列腺癌组织量不超过这一针穿刺组织量的50%，PSA＜10ng/ml（PSAD＜0.15），Gleason评分≤6分（WHO病理分组为组1）。但由于Epstein教授的研究是基于传统的6针系统性穿刺，而现今无论经直肠穿刺还是经会阴穿刺，穿刺针数一般都远超6针，因此专家们建议把阳性针数的定义修改为不超过总穿刺针数的1/3，另外专家讨论后一致的观点是靶向穿刺的阳性针数不应算在其中。

　　对于这种低危/极低危前列腺癌的治疗，指南中的推荐首先是主动监测，在一些选择性的病例中（尤其是进展风险相对较高的患者），可以选择根治性手术或者放疗；不建议在根治性治疗的同时辅助内分泌治疗；冷冻治疗或应用高能聚焦超声（HIFU）进行局灶治疗的证据仍显不足；对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察。

　　中危前列腺癌

　　中危前列腺癌患者的亚组划分如下：

　　对于中危前列腺癌的治疗，指南中把根治性切除手术或者放疗联合内分泌治疗作为标准治疗推荐。对于预后较好的中危前列腺癌患者，放疗的同时可以考虑不联合内分泌治疗（但是这方面证据较少）；也可考虑主动监测，但是与根治性治疗相比，主动监测可能未来出现骨转移的机会更高，需要向患者告知。对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察，不建议在这类患者中使用局灶治疗（因为目前证据不足）。

　　高危局限性前列腺癌

　　本指南所研究的是高危局限性前列腺癌，局部进展性前列腺癌并不在这个范畴之中。其定义为PSA＞20ng/ml或Gleason评分≥8分（WHO病理分组为组4~5），临床分期T1~2（会议中关于临床分期的介绍是T3期不在此指南范畴内，但是在网站上看到的全文中对于高危肿瘤的定义包括了T3期或以上的局部进展性前列腺癌）。在检查方面，这类患者推荐常规进行影像学检查[包括磁共振成像（MRI）/CT及骨扫描]。而对于他们的治疗，前列腺根治性切除或放疗联合内分泌治疗应作为标准治疗推荐；不应推荐主动监测，对于预期寿命不足5年的患者可以考虑等待观察；冷冻治疗或者HIFU不做推荐；一般不应推荐单纯内分泌治疗，除非患者预期寿命短且有局部症状。对于高危前列腺癌患者，应当关注其家族史（包括前列腺癌家族史以及家族中患乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、肠道恶性肿瘤或者淋巴瘤的病史），并且可以考虑进行基因检测（因为有一定比例发现经典基因变异，例如BRCA-1/2、ATM等）。

　　总体来讲，此次AUA局限性前列腺癌指南的更新特点包括：强调医生与患者的沟通和协商，对于前列腺癌的危险度进行了更为细致的划分，强调治疗后的随访。最后特别提到随着一些新的研究及技术的进展，未来对于局限性前列腺癌的治疗还会不断更新。