靶向穿刺在前列腺癌诊断中的应用

　　当地时间5月12~16日，第112届美国泌尿外科学会（AUA）年会在波士顿召开。作为全球泌尿外科医生、学者们的年度盛会，中国泌尿外科领域的精英团队自然也积极地参与其中，在学习、分享国外先进理念和技术的同时，也向全球同行展示中国成果，为泌尿外科的发展贡献力量。

　　本次年会期间，《中国医学论坛报》特邀北京大学第一医院泌尿外科何志嵩教授作为发起人，组织部分参会的中国医生代表为广大读者带来第一手的现场资讯，敬请关注“AUA2017”系列报道！

　　前列腺癌的诊断需要依赖穿刺活检所取得的组织进行病理诊断，尽管近些年来核磁影像技术以及新型PET技术取得了显著的进步，但是仍然不能取代穿刺活检在诊断中的地位。传统的穿刺方式是超声引导下的系统性穿刺活检（经直肠穿刺或经会阴穿刺），但这一穿刺方式属于随机穿刺、针对特定区域穿刺，缺乏对于不同患者有针对性的活检。随着多参数磁共振成像（mpMRI）的研究深入，人们逐渐开发出不同方式的基于MRI的靶向穿刺技术。目前前列腺靶向穿刺技术主要有三种：①MRI引导下前列腺靶向穿刺活检；②软件融合（MRI-超声融合）靶向±随机穿刺活检；③认知融合（MRI-超声融合）靶向±随机穿刺活检。国际上开展较多的是第二种——软件融合穿刺。

　　有两项研究比较了mpMRI对于移行带或外周带肿瘤的诊断准确性。通常我们的经验是，对于外周带肿瘤PRIADS评分（特别是DWI影像）相对较为准确，而移行带的影像由于受到干扰因素较多，影像诊断相对较困难。这两项回顾性研究的结果证实了这一点，一项研究结果显示mpMRI影像PIRADS3~5分时对于外周带肿瘤有临床意义，前列腺癌检出率显著优于移行带肿瘤（PIRADS3分时：15.1%对5.9%，P＝0.019；PIRADS4~5分时：45.9%对23.7%，P＝0.013）；另一项研究显示应用ADC值进行诊断时，对于外周带肿瘤的符合率显著高于移行带肿瘤。

　　一项德国研究采用根治标本的大切片病理作为金标准，分析MRI影像及靶向穿刺对于前列腺癌检出的准确性，结果显示79.8%的患者MRI和靶向穿刺结果均与根治病理位置一致，13.2%的患者MRI和靶向穿刺至少一项与根治病理位置相符，6.2%的患者完全不相符。这一结果证实了MRI和靶向穿刺的准确性。一项法国研究显示，靶向穿刺的准确性与MRI影像上病灶的大小有直接关系，影像上病灶直径大于1cm时，靶向穿刺阳性率显著增加。

　　目前关于靶向穿刺与随机穿刺的比较性研究较多，多数研究认为靶向穿刺可以提高有临床意义前列腺癌的诊断，但是对于不同靶向穿刺方式的比较较少。一项来自美国加利福尼亚的研究显示，44例患者同时接受了软件融合的靶向穿刺和认知融合穿刺，结果发现在前列腺癌检出方面软件融合并不优于认知融合。这项研究为我们提供了一个方向，目前国内由于条件限制，大部分医院尚不能开展软件融合穿刺，但是认知融合穿刺并不需要特殊设备或软件，也许可以成为国内医院暂时转变的方向。

　　mpMRI近年来受到越来越多的重视，但决定患者是否需要穿刺的因素并不仅仅只有MRI。一些研究结合影像及临床指标，建立量表以综合评估前列腺癌的风险，帮助医生决定患者是否需要接受穿刺活检。这些研究中纳入的分析因素各不相同，包括年龄、PSA、前列腺体积、直肠指诊结果、MRI的PIRADS评分、穿刺针数、靶向穿刺针数。

　　尽管目前MRI的应用非常热门，但是仍有研究针对MRI阴性患者或MRI阴性部位是否存在肿瘤进行了探索。北京医院泌尿外科回顾性分析了196例初次穿刺前接受MRI且结果为阴性的患者（PIRADS1~2分），结果显示这部分患者的前列腺癌检出率为21.4%，有临床意义前列腺癌检出率为15.3%。由于以往欧美国家的MRI研究多数是针对重复穿刺患者，因此这一研究提示在初次穿刺患者中应用MRI作为决定是否需要穿刺活检的指征尚需谨慎，可能未来结合影像及临床指标是更为正确的发展方向。另外一项意大利的靶向穿刺研究显示34%的非靶向穿刺区域中可以检出前列腺癌，其中10%的患者肿瘤仅在非靶向区域中检出（靶向穿刺阴性），这提示在进行靶向穿刺的同时，随机穿刺似乎也是必须的。

　　听完整场报告，个人感受是靶向穿刺在国际上已经被越来越多的医生所接受，其目的不仅仅是提高前列腺癌的检出率，同时也包括尽量避免对于低危肿瘤的检出，以及加强肿瘤定位为后续局灶治疗做准备。在这方面，国内的医院已经落后于欧美国家，我们绝大多数的医院还在进行系统性随机穿刺活检，也许到了要做出改变的时候。