慢性肾脏病患者如何选择降尿酸药物

　　我国40岁以上人群慢性肾脏病的发病率约为40%，是威胁全人类健康生活的主要疾病之一。慢性肾脏病患者由于肾功能下降及不良生活习惯的影响，常合并高尿酸血症，甚至可导致痛风。越来越多的研究表明，高尿酸血症可增加心血管及肾脏疾病的患病风险。那么，如何选择降尿酸药物对慢性肾脏病患者十分重要。

　　非药物治疗

　　主要为改变不良生活习惯，应食用低热量、低嘌呤及碱性食物。适用于血尿酸轻度升高的慢性肾脏病患者。戒烟、酒及高嘌呤食物的摄入，减少饮料摄入，每天饮水超过2000ml以增加尿酸排泄，慎用可抑制尿酸排泄的药物（噻嗪类利尿剂），避免使用使尿酸升高的药物。一些代谢性的疾病与高尿酸血症有一定的关联，因此应积极控制血压，降脂，减重，改善胰岛素抵抗等。

　　药物治疗

　　抑制尿酸生成药物

　　别嘌呤醇

　　是治疗高尿酸血症的常用药，为黄嘌呤氧化酶抑制剂，可抑制嘌呤的从头合成，对肾衰竭导致的高尿酸血症有较好作用。该药物能迅速降低血清尿酸而不增加尿酸排出量，可用于控制早、中期慢性肾脏病患者的高尿酸血症，并有助于改善肾功能。宜从小剂量开始，逐渐加量，即初始剂量每次50mg，每日2-3次服用。2-3周后增至每次100mg，每日2次服用；严重痛风者每日可用至600mg。维持量：成人每次100-200mg，每日2-3次服用。

　　小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感，并可规避严重的别嘌醇相关的超敏反应。肾功能下降时，如Ccr＜60ml/min，别嘌醇应减量，推荐剂量为50-100mg/d，Ccr＜15ml/min时禁用。不良反应为过敏反应、胃肠道刺激、皮疹、发热、肝损害、嗜酸性粒细胞增多、骨髓抑制等，严重者可危及生命。在用药期间应注意监测血常规、肝肾功能，如有不适，及时停药。

　　非布司他

　　是嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，降尿酸作用较强，耐受性较好，且可以延缓肾功能减退。适用于肾功能不全、对促尿酸排泄药有禁忌（慢性肾脏病3-5期、尿路结石等患者）、别嘌醇过敏或不耐受的痛风患者。轻、中度慢性肾功能不全患者无需调整剂量，推荐起始剂量为40mg，每日一次。

　　培格洛替酶

　　是一种聚乙二醇化尿酸特异性酶，可将尿酸分解为可溶性尿囊素、过氧化氢和二氧化碳，迅速降低血清尿酸，并溶解尿酸结石。适用于经过传统降尿酸药物治疗后仍无法达到治疗目标的高尿酸血症患者。目前为注射制剂，常用剂量为8mg，每2-4周一次静脉输注。使用培格洛替酶治疗3个月，患者血清尿酸浓度仍＞6mg/dl，且有中-重度输注反应者临床推荐终止培格洛替酶治疗。

　　促进尿酸排泄药物

　　主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。尿尿酸排泄量＞6.54mmol/d或已形成尿酸性结石的患者不宜应用。主要包括苯溴马隆及丙磺舒。

　　苯溴马隆

　　可抑制近曲小管对尿酸的重吸收，完全抑制URAT-1对尿酸的转运。严重肾脏病患者也可服用，毒性作用轻微，对肝肾功能无明显影响。可用于Ccr＞20ml/min的慢性肾脏病患者，对于Ccr＞60ml/min的成人无需减量，每日50-100mg。服用期间应饮水不少于1500-2000ml/d防止尿路结石形成，用药前2周可服用碳酸氢钠片或枸橼酸合剂，使尿PH值维持在6.2-6.9之间。对于慢性肾脏病水肿的患者应适当控制入水量。

　　丙磺舒

　　可通过抑制近端肾小管上的尿酸盐阴离子转运蛋白增加尿酸排泄。对磺胺类药物过敏及肾功能不全者禁用。初始剂量为成人每次0.25g，每日两次，2周后逐渐增至每次0.5g，每日三次，每日总剂量不应超过2g，原则上以最小有效量维持，根据患者的症状及尿酸水平调整用量。该药不宜与水杨酸类药物、依他尼酸、氢氯噻嗪、非甾体类消炎药及口服降糖药同服。服用本药时应摄入足量水分，防止形成肾结石，必要时同服碱性药物碱化尿液。儿童、老年人、消化性溃疡者不推荐使用。由于该药常干扰许多药物在肾小管的分泌，临床上使用较少。

　　小结

　　慢性肾脏病患者合并高尿酸血症时应注意个体化原则，根据患者的肾功能情况选择药物，许多降尿酸药物应从小剂量使用，逐渐加量，避免诱发痛风，并长期服用以维持血尿酸在正常水平。