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经膀胱腹腔镜的手术技巧及在泌尿外科的应用

2017-05-04 来源:医脉通泌尿外科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:全麻,患者取平卧位,头低足高15°,双下肢外展45°。置入F21膀胱镜,注入生理盐水扩张膀胱达脐下。在膀胱镜下,于腹中线脐下、充盈的膀胱顶体表位置处留置固定线,经皮膀胱全层牵引固定膀胱顶部。

  腹腔镜技术在泌尿外科领域得到广泛应用,可以用于治疗多种泌尿系疾病,但对于一些特殊的膀胱和输尿管下段疾病,或者既往有下腹部手术史者,常规腹腔镜技术处理较为困难,而经膀胱途径腹腔镜技术却具有明显的优势。我院采用经膀胱途径腹腔镜技术开展手术4例,效果良好。

  对象与方法

  本组4例,男1例,女3例。年龄24~57岁,中位年龄42岁。3例女性患者均有剖宫产史,其中1例合并膀胱阴道瘘者有子宫切除史。4例患者诊断分别为膀胱憩室1例,憩室位于左侧后壁,直径约6.0cm,憩室颈口直径约0.7cm;膀胱阴道瘘1例,瘘口位于膀胱后壁输尿管间嵴上方1.0cm,瘘口直径约1.0cm;输尿管下段狭窄2例,狭窄段长度分别为1.0cm和2.0cm,分别有反复输尿管结石碎石史或反复尿路感染史。膀胱憩室和膀胱阴道瘘患者术前行膀胱镜检查,明确病变的位置及大小。所有患者术前均行超声、CT等影像学检查。

  全麻,患者取平卧位,头低足高15°,双下肢外展45°。置入F21膀胱镜,注入生理盐水扩张膀胱达脐下。在膀胱镜下,于腹中线脐下、充盈的膀胱顶体表位置处留置固定线,经皮膀胱全层牵引固定膀胱顶部。同法在距脐两侧斜下方8cm处固定牵引膀胱两侧角。膀胱镜直视下于顶部置入10mm套管并固定,两侧分别置入1个5mm套管并固定,建立工作通道。膀胱阴道瘘患者,经阴道自瘘口插入F14气囊导尿管,气囊充气20ml,助手牵拉导尿管压迫瘘口使膀胱充盈,完成经皮膀胱固定。退出膀胱镜,留置F18双腔气囊导尿管,开放导尿管排空膀胱后,不予夹闭,以便持续引流尿液。置入30°腹腔镜,CO2压力17mmHg,完成气膀胱腔的建立。

  腹腔镜下确认双侧输尿管口,输尿管狭窄者留置患侧输尿管导管并固定,以便术中确认及保护输尿管;膀胱阴道瘘者予留置双侧输尿管导管,以免术中损伤输尿管。

  膀胱憩室切除术:在憩室边缘用超声刀切开膀胱壁,将憩室自膀胱外脂肪组织剥离,完整切除憩室,将憩室壁拖入膀胱。膀胱外脂肪组织彻底止血。

  输尿管膀胱再植术:沿输尿管口环形切开膀胱黏膜,再分离输尿管壁间段,继续向近端游离至狭窄段上方2~4cm,以保证能与膀胱无张力吻合。游离时紧贴输尿管外膜以保证其血供。切除狭窄段,将输尿管拖入膀胱,翻转呈袖套状以抗反流,在距离原输尿管口上方2cm处重新种植。常规留置双J管。

  膀胱阴道瘘修补术:距瘘口边缘2~3mm用电钩环形切开正常膀胱黏膜,切除瘘道瘢痕;在阴道壁与膀胱壁间分离出合适空间,用2-0倒刺线连续缝合阴道壁,4-0可吸收线尽可能缝合阴道壁与膀胱壁间筋膜组织,最后再用4-0可吸收线连续缝合膀胱壁并间断加固,3层缝合方向交错不在同一平面。

  将气囊导尿管置入膀胱腔,气囊注水20ml,自顶部套管置入膀胱造瘘管。退出套管,缝合各切口。

  结果

  本组4例手术均顺利完成,无中转开放手术。气膀胱建立时间35~70min,平均54min。手术时间40~90min,平均63min。术中出血量均<10ml。术后第5d拔除膀胱造瘘管,术后第7d拔除导尿管,排尿通畅。膀胱憩室切除术后复查CT提示膀胱壁形态完整,没有尿液外溢。输尿管再植术后1个月拔除双J管。膀胱阴道瘘修补术后第10d症状复发,再次留置导尿管2周,瘘口愈合。随访3个月,患者症状均无复发。

  讨论

  通常腹腔镜手术治疗输尿管下段及膀胱疾病的手术入路有经腹腔途径和经腹膜外途径。我们采用的是经膀胱途径手术方式,其难点在于气膀胱腔的建立。我们的体会:

  ①在留置经皮固定线时,使用异物钳辅助可以有效节省时间;

  ②对于肥胖者或膀胱充盈困难者,经皮到膀胱的距离较大,可使用经皮肾穿刺针进行;

  ③对于膀胱阴道瘘者膀胱充盈困难时,可经阴道自瘘口插入F14气囊导尿管,气囊充气20ml,助手牵拉导尿管压迫瘘口使膀胱充盈,完成经皮膀胱固定;

  ④术中留置导尿管无需夹闭,既能持续引流尿液,又可以持续"放烟",保持术野清晰。

  与传统腹腔镜手术相比,该术式有以下优点:

  ①术中持续尿液引流,不会造成尿液渗漏到腹腔或腹膜外腔隙;

  ②术中能更好地观察输尿管开口,不易误伤到输尿管;

  ③膀胱内没有其他脏器或脂肪组织干扰,视野良好,操作方便,缝合更容易;

  ④膀胱内没有较大的血管,术中出血少,视野清晰;

  ⑤避免了对腹腔内脏器的干扰,术后痛苦小、并发症少、恢复快;

  ⑥不受既往下腹部手术史干扰。该手术方式较为适合于输尿管下段疾病及膀胱内疾病。

  我们的经验是:处理输尿管下段狭窄时,狭窄段长度不宜超过2cm。狭窄段过长时,需向近端做较多游离,手术难度大,而且潜在增加了输尿管再植时的张力。对于膀胱阴道瘘,也仅适用于瘘口较小、无合并输尿管损伤者。膀胱阴道瘘修补术后导尿管留置10~14d较为安全,本组1例因拔除尿管过早,于术后第10d症状复发,再次留置导尿管2周后痊愈。

  综上所述,经膀胱腹腔镜手术治疗输尿管下段及膀胱疾病,具有操作简便,出血少、术后痛苦小、并发症少、恢复快等特点,而且不受既往下腹部手术史的影响,是腹腔镜技术的延伸,是一种安全有效的手术方式。

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