光子放疗稳步发展，以技术进步推进前列腺癌治疗

　　放射治疗是前列腺癌根治性治疗手段之一，在前列腺癌的治疗中发挥着重要的作用。目前临床上常用的射线类型是医用直线加速器产生的高能X射线，X射线为光子线，所以又称光子放疗。

　　光子放疗的作用原理是通过和人体组织中的原子相互作用传递能量，人体组织吸收能量后，发生一系列的物理、化学、生物学变化，DNA损伤断裂，最终导致肿瘤组织的生物学损伤。高能X射线的剂量特点是作用于人体后，体表剂量比较低，随着深度的增加，深度剂量逐渐增加，直至达到最大剂量点。达到最大剂量点之前的区域称为剂量建成区；达到最大剂量点后，深度剂量逐渐下降，其下降速率依赖于射线能量，能量越高，下降速率越慢。

　　目前，前列腺癌光子放疗已经取得了理想的疗效。局限期和局部进展期的患者如果接受根治性放疗，其10年疾病特异性生存率可达到90%以上，且不良反应轻微，这主要得益于近30年来放疗技术的迅猛发展和放疗设备的更新换代。

　　放射治疗的根本目标是在保护正常组织的前提下，给予病灶区域尽可能高的剂量，最大限度地杀死癌细胞，治愈肿瘤。在放射治疗学发展的百年历程中，每一次的技术进步都是在实现这个根本目标的途径中向前迈进一步。

　　光子放疗技术发展历程

　　直线加速器诞生于上世纪50年代，当时的放疗技术为二维（2D）常规放疗，俗称普放，其中盆腔放疗采用的是四野箱式照射，由于直肠和膀胱三角区不可避免地均在照射野内，因此，当剂量70Gy时副作用就相当明显。

　　90年代末三维适形放疗（3D-CRT）在国内大医院普及，这相对于普放是一次变革，3D-CRT强调了体积的概念，即患者接受CT定位，获取三维影像，它的优势是可以精确显示人体解剖结构。之后医生在CT图像上逐层勾画肿瘤区域（即靶区）和重要器官，然后利用计算机技术完成治疗计划的设计、评估和验证，实现了照射野的形状与靶区在三维方向上一致。

　　2000年调强放疗（IMRT）在国内兴起，2005年逐渐普及。调强放疗是三维适形放疗的拓展，它使用了3D-CRT的所有技术，并使用基于计算机的各种优化算法，逆向生成非均匀射束强度，更好地保护正常器官，同时增加靶区剂量，剂量分布与靶区适形度较3D-CRT有了极大的改善，真正地在三维空间实现了剂量分布与肿瘤形状的高度一致。

　　调强放疗技术可以产生高度适合靶区形状的剂量分布，达到了剂量雕刻的效果。但实际情况是，患者接受分次治疗的过程中，身体治疗部位的位置和形状都可能发生变化。为了纠正这种误差，出现了图像引导技术（IGRT），即在每次放疗之前和放疗期间进行图像匹配，纠正误差，后者称之为实时图像引导技术。

　　采用IGRT技术后，靶区体积可较前减小，剂量能够达到80Gy以上，且毒副作用进一步较少。

　　目前北京大学第一医院正是采用每日图像引导联合实时图像引导的旋转调强放疗技术来治疗前列腺癌，在国内外处于领先地位，采用该技术后3级以上直肠和泌尿系不良事件发生率小于1%。

　　综上，近30年光子放疗的技术取得了质的飞跃，技术的进步使得前列腺癌放疗剂量得以提升，同时毒副作用明显降低，所以放射治疗在前列腺癌中的应用越来越广泛。

　　前列腺癌放射治疗的适应证

　　前列腺癌放射治疗的靶区和剂量分割模式

　　根治性放疗

　　放疗范围光子放疗的范围为前列腺±部分精囊腺，低危患者无需盆腔预防照射，中高危患者可考虑照射盆腔。

　　另外，可参照盆腔淋巴结转移经验公式（Roach公式），LN+＝2/3PSA＋（GleasonScore-6）×10，如果淋巴结转移风险＞15%，建议预防性照射盆腔淋巴引流区。

　　放疗剂量常规分割模式下前列腺癌放疗剂量为76Gy~80Gy/38~40次，耗时8周。

　　近年来的研究表明，前列腺癌的α/β值在1~4之间时，适合大分割剂量方案放疗。大分割放疗是目前前列腺癌放疗领域的研究热点，该模式可大大缩短疗程，提高效价比，但需要完备的图像引导技术和更加严格的质量控制。目前大分割模式有以下两种。

　　中等分割：单次剂量2.4Gy~4Gy，治疗时间4~6周，该模式的疗效和安全性与常规分割相当，在我中心已逐渐替代常规分割放疗。

　　SBRT：单次剂量≥6.5Gy，治疗时间1周，数据较少，需更长时间的随访评估。

　　推荐剂量是常规分割64Gy~72Gy。

　　对于是否需要同步内分泌治疗，除了pN1需辅以长程内分泌，其他情况目前仍无定论。RTOG9601研究在2016年最新更新的数据显示，当前列腺特异性抗原（PSA）超过1ng/ml者，挽救放疗联合2年内分泌治疗可带来生存获益。辅助放疗期间不推荐内分泌治疗。

　　前列腺癌放射治疗的发展前景

　　目前光子放疗的技术已日趋成熟，并且在前列腺癌治疗疗效和安全性方面已经取得了很好的结果，下一步研究重点将会转到如何进一步提高治疗的效价比，例如开展大分割放疗，节约医疗资源。

　　另一方面，作为放疗的另一种手段，质子治疗尚处于探索阶段。质子本身的物理学优势决定了其能更好地避开正常组织，将能量准确地释放到肿瘤部位，实现“定点爆破”，减少对周围正常组织的损伤。虽然有先天优势，但我们检索现有的质子治疗相关研究，却发现其尚未显示出明显优势。

　　美国弗罗里达大学质子治疗中心2016年在放疗红皮杂志（IntJRadiatOncolBiolPhys.）上更新了其中心的5年随访结果，在2006-2010年期间，共入组1327例前列腺癌患者，98%患者接受剂量≥78Gy（RBE），低、中、高危组的5年无生化失败生存率分别为99%、94%和74%，晚期3级及以上的直肠和泌尿系毒副作用分别为0.6%和2.9%。

　　这篇文章中同时系统综述了既往IMRT技术下的疗效和不良事件发生概率，发现并无显著差异，可能与直肠高剂量区体积跟IMRT相比无明显减少有关，且由于随访时间短，疗效上也未见差别。

　　另外，质子治疗目前还存在以下几个问题：

　　急需完善的图像引导设备。在没有图像引导的情况下，只能按照常规分割，易造成单次照射剂量不够，生物学剂量得不到提升。随着照射精准技术的进步，改变放射剂量模式才会提高治疗效果。

　　针对前列腺癌，前列腺紧邻直肠，要想彻底消灭肿瘤，就不得不牺牲一部分正常组织，这样做势必会带来副作用，未来通过在肿瘤和正常组织之间植入可吸收生物胶，将肿瘤组织和正常组织隔开，可能会提升质子的治疗优势。

　　缺乏有经验的放疗医师，质子治疗效果的好坏很大程度上受医生的技术水平和经验限制，决定照射范围和剂量的是人而不是机器。

　　综上所述，放疗技术进步使得剂量分布高度适形，图像引导确保了照射精准，从而使剂量得以提升，疗效和安全性提高，越来越多人接受了放疗作为根治性治疗手段。除了放疗，手术、内分泌治疗、化疗等均是前列腺癌全程治疗中的重要环节，因此需要MDT多学科协作团队参与制定全程管理方案。