十大疑问：尿路感染诊断与治疗

　　尿路感染（UTI）临床中最常遇到的感染性疾病之一。美国2014年CDC报告显示住院患者UTI治疗中抗生素应用比例高于39%。UTI的准确诊断和治疗显的尤其重要。但是，由于其在临床中的多发和抗生素的滥用，使得UTI的准确诊断和治疗往往被忽视。本文分享Lucas等发表在JEmergMed杂志上的临床中关于UTI最常遇到的十大疑问。希望对大家的临床工作有帮助。

　　尿液浑浊及气味异常，诊断为UTI？

　　（1）女性患者单纯尿液浑浊不可诊断为UTI。

　　（2）尿管导尿的患者，尿液腐败性气味不能诊断UTI。

　　结论：单纯尿液颜色、清澈度及气味异常不可以诊断为UTI及开始抗生素治疗。

　　单纯尿检细菌阳性（显微镜下细菌阳性或尿培养阳性），诊断为UTI？

　　（1）UTI不是实验室诊断，所以诊断UTI首先考虑临床症状。

　　（2）尿细菌计数阳性不可以做为无症状患者的治疗依据。

　　结论：单纯尿检细菌阳性不是诊断UTI的依据。可能的原因为标本污染或者无症状性菌尿。

　　患者尿检>5个上皮细胞/低倍镜和尿培养阳性。由于患者尿培养阳性，是否可以不考虑尿检上皮细胞，诊断为UTI？

　　结论：尿液中上皮细胞数>5个上皮细胞/低倍镜，考虑标本污染，需要重新收集标本或者行导尿留取标本。

　　尿液白细胞脂酶（leukocyteEsterase，LE）阳性，患者需尿培养，诊断为UTI及抗生素治疗？

　　（1）试纸法LE实验对脓尿有较高的特异度和灵敏度。单纯LE阳性不可以诊断为UTI。无症状的LE阳性可能为无症状性菌尿，不是抗生素治疗指证。

　　（2）LE阴性，存在UTI症状的患者，仍需做尿培养。并且，进行尿道炎、阴道炎及性传播疾病检查。

　　结论：单穿LE阳性不可以做为UTI诊断的依据及开始抗生素治疗。

　　患者尿液呈现脓尿，诊断为UTI？

　　（1）白细胞减少患者，尿白细胞计数少。存在UTI症状时，即使尿白细胞不增高，也应进行尿液培养检查。

　　（2）尿白细胞计数6~10个/mL时，要考虑患者是否有少尿或无尿等尿液浓缩。单纯依靠尿白细胞计数>5个/高倍镜诊断UTI时，过度治疗率高达44%。白细胞也会见于血尿的标本中。

　　（3）急性肾衰竭、性传播疾病或者非感染性膀胱炎等均可出现脓尿。

　　结论：单纯尿液白细胞计数不可以诊断UTI。

　　尿液亚硝酸盐（NIT）阳性，诊断为UTI？

　　（1）尿液NIT阳性高度提示细菌感染。但是，单纯尿NTI阳性无临床症状，不可以诊断为UTI。

　　（2）尿液LE和NIT阴性可以大部分排除UTI。

　　（3）尿LE和NIT阳性患者中，菌尿的敏感度为48%，特意度为93%。诊断UTI仍需相应的临床症状。

　　结论：单纯尿液NIT阳性不可以诊断为UTI及抗生素治疗。

　　导尿的尿标本发现细菌，诊断为UT

　　（1）98%的长期导尿的患者存在菌尿，77%为多种细菌。患者发生菌尿的平均时长为导尿后1.8周。

　　（2）长期导尿患者的脓尿和菌尿伴随相应症状时，应给予抗生素治疗。单纯脓尿和菌尿不是抗生素治疗的指征。

　　（3）长期尿尿患者的抗生素治疗可以延缓菌尿的发生，但也会导致耐药性的产生。泌尿科医生评估患者预防性用药受益大于危害时，可以给予患者短期的（2周以内）的预防性抗生素治疗。

　　结论：长期导尿患者出现菌尿时，需要结合临床症状诊断为UTI。

　　可能进展为UTI的菌尿患者需进行抗生素治疗？

　　（1）老年非导尿患者菌尿比例：男性15%~49%，女性25%~50%。并且此比例随年龄增加而增加。

　　（2）无症状性菌尿患者多于症状性菌尿患者。

　　（3）无症状性菌尿与肾盂肾炎、脓毒血症、肾衰竭及高血压等无关。

　　（4）滥用抗生素会导致细菌耐药及其它副作用。

　　（5）一般人群中，单纯尿LE阳性、NIT阳性或者脓尿不是抗生素治疗的指征。孕妇或者性泌尿系有创性检查及治疗的患者，应给予抗生素治疗。

　　（6）近期证据表明：复发性UTI的年轻女性患者，菌尿可以预防将来由其它类型细菌感染导致的UTI。

　　结论：单纯菌尿不可诊断UTI。抗生素治疗不应给予无症状患者。

　　UTI常导致老年患者的跌倒和急性精神状态的改变？

　　（1）老年菌尿或者脓尿患者发生急性精神状态改变，如果未给予抗生素治疗时，24～48小时后明显改善，应考虑其它引起精神状态改变的原因。

　　（2）非导尿老年患者的急性精神状态改变常与UTI的菌尿和脓尿相关。但是，也可存在其它导致精神改变的因素，应注意鉴别。

　　（3）跌倒不伴局部尿路症状的患者，考虑跌倒与菌尿和脓尿无关。

　　（4）伴痴呆或导尿的老年患者，菌尿的发生率较高。

　　尿液中出现真菌或酵母菌，诊断为真菌性UTI并给予治疗？

　　（1）治疗非白细胞减少的导尿患者的无症状真菌尿是无临床意义。

　　（2）治疗真菌尿应首先替换或去除尿路中的置入物（如尿管）。

　　（3）除了移植受体，免疫抑制治疗患者或较高系统真菌感染可能的患者，真菌尿很少引起系统并发症。

　　（4）尿液真菌分离可以区分阴道或者外部真菌污染。如果患者存在明显症状并且排除标本污染，应给予抗真菌治疗。