重症患者急性肾损伤诊治要点

　　重症患者因存在感染、创伤、休克等因素，较易出现新发性急性肾损伤（AKI）或加重原有慢性肾功能不全，继而加重患者病情，影响预后。因此，重症患者尽可能避免AKI的发生，一旦发生AKI时应尽量做到早诊断、早治疗。

　　AKI流行病学

　　AKI患者因存在液体超负荷、严重电解质代谢紊乱、酸碱失衡以及氮质血症等，常导致全身多系统功能紊乱，是发生多器官功能障碍综合征（MODS）的重要原因之一，亦是导致重症患者死亡的最重要的因素之一。急性肾衰竭（ARF）在重症患者中的发生率在5%-20%，严重感染伴有ARF的患者占11%-64%，病死率在10%-50%，并且病死率随ARF的严重程度增加而升高。然而，AKI是否直接导致患者最终死亡仍存在争议，不同学者存在不同的认识。

　　AKI的病因

　　导致AKI发生的危险因素有许多，常见的危险因素包括感染、休克、创伤等。根据KDIGO指南，发生AKI的原因包括暴露因素和患者易感性因素，其中暴露因素有全身性感染、重症疾病、休克、烧伤、创伤、心脏手术（尤其是体外循环手术）、大型非心脏手术、肾毒性药物、造影剂及食用有毒植物或动物等；易感性因素有脱水或容量不足、高龄、女性、黑色人种、慢性肾脏疾病、慢性病（心、肺、肝等）、糖尿病、肿瘤及贫血等。在AKI预防中，应高度重视并处理相关危险因素。

　　AKI的预防

　　AKI是心脏大手术、烧伤、严重感染和休克等最常见的并发症之一，应警惕AKI的发生；避免使用肾脏毒性药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素等，尤其是存在AKI发病危险因素或已存在AKI的患者；预防造影剂相关AKI（CI-AKI），在静脉或口服应用碘造影剂前，评估患者发生CI-AKI的风险，若存在高危风险，尽可能选择其他可替代的检查方法，应用尽可能低剂量的造影剂，尽量选用等渗或低渗碘造影剂，以减少肾损伤。而在必须应用造影剂时，采用合适的水化疗法，并应用呋塞米利尿，有助于降低血管造影术后AKI的发生率，尤其是在急诊手术时效果更明显。

　　AKI的早期诊断

　　AKI分级诊断标准

　　ARF定义不利于AKI的早期诊断，不能反映病情严重程度，且无法用于分级诊断与治疗。KDIGO标准（AKI1期、2期、3期），见下表。AKI患者的病死率与AKI的严重程度呈正相关，亦与AKI后并发其他脏器功能衰竭的数量呈正相关，因此应强调AKI早期诊断、早期治疗，将其对患者的不利影响降到最低。

　　生物标志物

　　生物标志物是AKI早期诊断的有效指标，联合诊断的价值更高。研究发现，金属蛋白酶组织抑制剂（TIMP）-2和胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP）-7是预测AKI的早期指标，在手术开始4h后即可预测AKI。生物标志物不仅可作为AKI的早期诊断指标，还可能鉴别肾损伤的病因（如缺血缺氧、药物毒性、全身性感染或多种病因并存）、损伤部位（如肾小球、肾小管）及病程的进展程度，并且对AKI做出早期的危险分层和预后评估。

　　AKI的治疗

　　AKI的分级治疗

　　KDIGO指南推荐应根据患者不同的AKI分期进行相应的分级处理：对存在高危因素者，应停用肾毒性药物，评估容量状态及肾脏灌注压，考虑行血流动力学监测，监测血肌酐及尿量，控制血糖，尽量避免应用造影剂；对AKI1期患者，应采用无创方法明确诊断，亦可以考虑有创诊断方法；对AKI2期患者，需核实所有用药的剂量是否需要调整、考虑行RRT及入住ICU；对AKI3期患者，应尽可能避免应用锁骨下静脉置管（易导致中心静脉狭窄并影响永久置管）。

　　AKI的一般治疗包括监测并稳定血流动力学，适当液体复苏，保证肾脏血液灌注量；处理高钾血症、代谢性酸中毒等；避免应用肾毒性药物的同时，注意调整经肾排泄的药物剂量；重症AKI患者的血糖建议应用胰岛素控制在6.1-8.3mmol/L，所有分期的AKI患者均建议20-0kcal/kg/d给予足量营养，避免因延缓RRT开始时间而限制蛋白摄入，非高分解代谢的AKI患者每日蛋白摄入量为0.8-1.0g/kg/d，行RRT者1.0-1.5g/kg/d，行连续性肾脏替代治疗（CRRT）或存在高分解代谢者1.7g/kg/d，AKI患者优先选用肠内营养途径。除非存在液体过负荷状态，不建议应用利尿剂治疗AKI；不推荐应用小剂量多巴胺、非诺多泮、心房利钠肽、重组人胰岛素样生长因子预防及治疗AKI。

　　RRT的时机

　　合并AKI的重症患者开始RRT的时机：出现危及生命的AKI相关并发症，且不能通过常规治疗快速逆转；经过调整容量、维持平均动脉压大于65mmHg及积极治疗其他非肾脏疾病后，仍存在24h尿量≤600ml，进展性酸中毒、pH值低于7.25，液体累积量多于体质量的10%，肺水肿进行性加重或其他非肾脏器官功能恶化。

　　RRT的治疗剂量

　　RRT的治疗作用主要通过对溶质及溶剂的调节来实现，因此治疗剂量对治疗效果会产生直接的影响。研究显示，RRT治疗剂量>35ml/kg/h对AKI患者的预后并无明显影响。

　　小结

　　AKI发生率高，严重程度影响患者的预后；预防AKI十分关键，早期AKI分级诊断为AKI的分级治疗提供依据。RRT是治疗AKI、防止AKI进一步恶化的重要手段，掌握RRT开始时机、制定个体化的治疗剂量十分关键。