慢性肾脏病能否妊娠？妊娠后有何影响？

　　在高等收入国家，患有慢性肾脏病（CKD）的育龄期妇女高达6%，CKD孕妇约为3%。晚期肾功能不全、蛋白尿、高血压以及基础性原发性肾脏病控制不佳是妊娠不良结局和肾脏不良结局的显著危险因素。近日，芝加哥大学的MichelleAJosephson等人对CKD妊娠进行了系统性概述。

　　肾功能对妊娠结局的影响

　　CKD分期vs妊娠结局

　　大多数血压正常的轻/中度肾功能不全女性可成功妊娠，但该类孕妇，相比肾功能正常的孕妇，较易出现合并症。晚期肾功能不全者，妊娠则较为危险。晚期CKD女性，肾功能下降导致激素发生改变，生育能力下降，怀孕的机会较低。即使成功怀孕，晚期CKD患者也较易发生宫内发育迟缓和早产。一直以来，怀孕都被认为是加速肾功能下降、增加蛋白尿和高血压的危险因素；但该观点的临床依据尚不十分充足。因此，肾功能和/或功能不全程度对妊娠的影响尚具争议。

　　肾移植vs妊娠结局

　　研究表明，大多数肾移植女性患者都可成功妊娠，但先兆子痫风险较高，即使是肾小球滤过率（GFR）较好的患者也不例外。该类患者妊娠时应进行全面咨询，并给予相应的预防措施。与晚期肾功能衰竭患者一样，肾移植患者怀孕机会较一般人群低。荟萃分析表明，肾移植受者怀孕较易合并高血压，早产、小于胎龄儿、剖腹产、先兆子痫、围产期死亡风险较高。肾移植受者因还存在免疫抑制药物等其他因素，肾功能对妊娠的影响尚不十分明确。但妊娠可能会加速肾功能恶化，有研究表明，SCr>150mmol/L（约1.7mg/dl）的肾移植受者妊娠后SCr增加。

　　美国移植协会推荐：妊娠前1年无排斥反应、移植物功能稳定、无急性感染、免疫抑制剂用量稳定的肾移植受者可考虑怀孕。研究显示，肾移植后2年妊娠患者移植物功能丧失风险高于移植后3年妊娠患者，因此，为优化妊娠结局，移植后妊娠至少在术后1年以上。

　　妊娠高血压

　　妊娠期高血压是越来越受重视的一个问题，据研究显示，1995-2008年间，原发性高血压发生率从0.9%增至1.52%；继发性高血压从0.07%增至0.24%。妊娠期高血压可分为4类：先兆子痫/子痫、慢性高血压、慢性高血压合并先兆子痫、妊娠期高血压。

　　妊娠期血压控制目标相对宽容；但是美国妇产科学院建议，终末器官损伤患者血压控制目标应与非妊娠患者一样严格。妊娠与非妊娠患者血压治疗是否不同依然具有争议，有研究表明，严格控制或放宽控制的妊娠期高血压患者的妊娠结局和产妇并发症无显著差异。但是对于CKD患者来说，情况就不尽相同了，因为CKD是一种终末器官损伤。因此，CKD患者妊娠应积极按照非妊娠患者方式治疗，即严格控制血压目标。NICE临床指南推荐把器官损伤患者（包括CKD）血压控制目标应<140/90mmHg。

　　妊娠咨询

　　生育能力

　　晚期CKD女性应告知其生育能力降低，可由多种原因导致。CKD患者肾脏清除率降低，促性腺激素分泌减少，常见高泌乳素血症，表现为闭经。CKD患者促黄体激素和促卵泡激素水平升高，可出现无排卵。下丘脑-垂体轴功能障碍以及CKD抑郁可导致性欲降低，显著降低受孕机会。但肾移植后生育能力可恢复。因妊娠结局随着CKD的进展而恶化，所以计划怀孕的年轻女性常建议进行肾移植；若不能进行肾移植，可行夜间血液透析恢复月经，提高怀孕机会。

　　妊娠前优化治疗

　　怀孕前应进行血压优化治疗。KDIGO和NIC指南推荐：无蛋白尿CKD患者血压控制目标为<140/90mmHg。NICE指南推荐：糖尿病或蛋白尿（尿白蛋白肌酐比>70mg/mmol）的CKD患者血压控制目标为<130/80mmHg。CKD患者妊娠前或妊娠期间常用药物安全性见下表：

　　血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂应在怀孕前停止使用或发现怀孕后尽早停止。妊娠期女性或严重高血压患者可使用低剂量阿司匹林预防先兆子痫。NICE指南建议，高危（CKD和免疫性疾病，如系统性红斑狼疮）妊娠女性妊娠12周后可使用阿司匹林减少先兆子痫发生率。