儿童紫癜性肾炎诊治进展

　　HSPN的诊断

　　目前，国内仍继续沿用中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN的诊断标准，即在过敏性紫癜(HSP)病程6个月内，出现血尿和/或蛋白尿，则诊断为HSPN。HSP 6个月后的患儿建议积极行肾活检，若呈IgA系膜区沉积为主的系膜增生性肾小球肾炎，则仍支持HSPN诊断。

　　由于HSP的长期预后取决于肾脏有无受累及肾脏损伤严重程度，且越来越多研究报道HSPN患儿可进展为慢性肾功能不全，因此，HSPN早期诊断、早期治疗是关键。传统的尿蛋白检测由于检测方法敏感性稍低，即使尿常规阴性，也可能已存在肾小球滤过膜及肾小管重吸收功能受损，而出现尿微量蛋白异常。目前尿微量白蛋白已被多位学者证实可早期提示HSP肾损害，且已被纳入国内HSPN的诊治指南。

　　HSPN临床表现多样，轻者表现为镜下血尿、微量蛋白尿，重者可表现为大量蛋白尿、肾病综合征、肾炎综合征，甚至出现急性肾功能不全。HSPN诊断除主要依据临床表现及尿检外，肾组织病理检查可协助肾组织损伤程度判断。HSPN病理分级主要依据肾小球损伤程度分级，2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊治指南建议综合加入肾小管损伤分级综合评估肾组织损伤程度。对于中重度蛋白尿、持续蛋白尿和/或肉眼血尿及急进性肾炎患儿，建议早期行肾活检病理检查，以明确肾组织损伤程度，指导治疗。

　　HSPN的治疗

　　对于镜下血尿不需特殊治疗，但需要长期随访，动态监测尿检。对于非单纯性镜下血尿的HSPN患儿，治疗主要包括糖皮质激素(GC)、免疫抑制剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血浆置换、扁桃体切除术等多种方法。目前国内参照的主要为KDIGO临床实践指南和2009年中华医学会儿科学分会肾脏病学组制定的HSPN诊治指南。

　　GC

　　GC是治疗儿童HSPN的基础用药。KDIGO指南建议对于持续蛋白尿>1 g/d/1.73 m2或新月体性肾炎患儿需加用GC，国内儿童肾脏病学组制定的指南建议对于临床表现为肾病水平蛋白尿、急性肾炎综合征或肾病综合征、急进性肾炎，或病理为Ⅱb以上者，建议加用激素治疗。近年多项临床报道研究也均证实GC(包括泼尼松口服及甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗)在HSPN中的确切疗效。

　　对于GC预防HSP肾损害一直存有争议，但近年国内外研究均持否定意见。目前循证医学证据提示，GC可治疗HSP肾损害，但无明显预防作用。

　　GC联合免疫抑制剂

　　对于临床表现为肾炎综合征、肾病综合征、急进性肾炎的患儿，GC治疗无效或呈现激素依赖时则需加用免疫抑制剂，但多主张与GC联合使用。雷公藤多甙由于性腺损害等多种不良反应，现已不建议应用于儿童。目前常用的免疫抑制剂有如下几种。

　　环磷酰胺

　　环磷酰胺是临床上常用的细胞毒药物之一，国内关于环磷酰胺的Meta分析显示，激素联合环磷酰胺冲击治疗HSPN疗效确定。但近年国外HSPN用环磷酰胺治疗的报道越来越少，且小样本研究提示环磷酰胺无明确疗效。环磷酰胺冲击治疗疗效仍需临床循证证据。

　　环孢素A

　　最早用于防止移植排斥反应，近年来也用于重症HSPN的治疗并取得较好疗效。虽然，目前关于环孢素A治疗HSPN的报道仍较少，但均为环孢素A治疗有效的报道。对于肾病水平蛋白尿患儿若同时存在对泼尼松、硫唑嘌呤、环磷酰胺耐药时，加用环孢素A治疗可显著降低尿蛋白和缓解肾损害。但环孢素A的治疗作用及减量停药后反应仍有待临床RCT进一步评估。

　　霉酚酸酯

　　霉酚酸酯能选择性抑制T、B淋巴细胞的浸润和增殖，并通过抑制细胞表面黏附分子的合成而发挥抗感染作用，从而达到治疗肾脏血管炎性病变的目的。目前，国内外少部分病例报道提示霉酚酸酯联合激素治疗可有效缓解HSP肾损害。但与环孢素A类似，霉酚酸酯治疗HSPN仍有待进一步临床RCT以评估疗效。

　　咪唑立宾、来氟米特

　　除以上免疫抑制剂外，近年国内外尤其以亚洲地区为主尚有多例关于激素联合咪唑立宾或来氟米特有效治疗重症HSPN的临床报道，但均为小样本临床报道，仍有待临床研究证实。

　　ACEI/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)

　　ACEI/ARB能降低高血压，减轻蛋白尿，保护肾功能并延缓慢性肾脏病的进展。KDIGO建议，对于HSPN蛋白尿患儿均予ACEI或ARB治疗，其中轻度蛋白尿患儿可仅予ACEI或ARB单独治疗。

　　血浆置换

　　血浆置换能够有效地清除免疫复合物、细胞因子等炎性递质，降低纤维蛋白原和凝血因子水平。其联合免疫抑制剂治疗可迅速缓解症状，减少蛋白尿、减轻肾损害。现有研究报道，对顽固性重症HSPN或表现为急进性肾炎者，临床早期应用可改善预后。对于重症急进性肾炎型，血浆置换可作为备选方案，同样亦需临床循证医学证据支持。

　　扁桃体切除

　　对于临床表现和肾脏病理损伤均严重的HSPN患儿在接受扁桃体切除术后，临床血尿蛋白尿明显缓解。但目前尚无足够证据表明单独应用扁桃体切除术能够治疗HSPN，且大部分为个案报道，有待进一步临床试验来证实其确切疗效。

　　总之，儿童HSPN发病率在逐年上升，其病因及发病机制尚未完全阐明，且临床和病理类型多样，在诊治中应综合临床表现及病理改变决定治疗方案。早期诊断、早期治疗是关键。对于重症HSPN患儿的免疫抑制剂应用，仍需要大样本多中心RCT研究以及循证医学验证。

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