柳叶刀：慢性肾脏病的诊疗要点

　　诊断和诊断检查

　　肾小球滤过率

　　肾小球滤过率（GFR）是评估肾功能的最佳指标，可通过测定内、外源性滤过标志物肾脏清除率计算所得。菊粉清除率是测量GFR的标准方法，但因操作繁琐，成本较高，临床上应用较局限。使用内源性滤过标志物计算估计GFR是评估肾功能的简便易行的方法。常见的用于估算GFR的生物标志物有肌酐和胱抑素C。

　　肌酐是肌肉代谢的产物，受GFR和肌肉质量（年龄、性别、种族和体型）的影响。其他影响因素有：肉食摄入或使用蛋白质补充剂、体育锻炼、肾小管分泌、肾外排泄和肌酐降解率。部分药物，如甲氧苄啶、西咪替丁、非诺贝特或乙胺嘧啶也可影响肾小管肌酐分泌，导致肌酐浓度升高。

　　胱抑素C是一种低分子蛋白，受年龄和性别的影响，但受肌肉质量和饮食影响较小。糖皮质激素、炎症、吸烟和甲亢可增加胱抑素C浓度。胱抑素C和肌酐联合使用可提高评估eGFR的准确性。

　　蛋白尿

　　有助于评估肾损伤严重程度，正常成人尿蛋白<150mg/d，尿白蛋白<30mg/d。尿蛋白持续高于正常值提示肾损伤，肾小球通透性增加。月经血液污染、尿路感染、剧烈运动、直立性蛋白尿或败血症等可导致尿白蛋白一过性增加。蛋白尿与ESKD、早期死亡风险增加相关，早期降低蛋白尿可延缓肾脏病进展。测量尿蛋白的标准方法为24小时尿蛋白排泄量，另一种测量方法为采集任意时刻尿样（清晨首次尿最佳）。

　　尿沉渣：血尿和脓尿

　　除GFR和蛋白尿评估慢性肾损伤严重程度之外，尿沉渣镜检有助于明确潜在病因。正常尿红细胞≤4个/高倍视野，白细胞≤5个/高倍视野。尿红细胞（肉眼血尿或镜下血尿）可见于肾小球疾病，白细胞可见于肾小管间质性肾炎。CKD常见原因的尿沉渣和蛋白尿结果见下表：

　　注释：+：有；–：无；&plusmn;：有/无；RBC=红细胞；WBC=白细胞

　　影像学检查

　　长期肾脏病患者肾脏通常缩小且回声增加，有助于鉴别急性肾损伤。此外，肾脏超声还可鉴别肾脏实质性疾病和阻塞性疾病引起的肾积水；以及先天性或遗传性肾脏疾病。其他影像检查，如同位素扫描、CT和MRI可辅助诊断。

　　肾活检

　　怀疑CKD的患者可行肾活检确诊，此外，肾活检还有助于指导治疗、确定病变程度。肾活检风险包括：严重出血、单侧肾切除甚至死亡。

　　CKD治疗

　　贫血

　　贫血—通常为正细胞正色素性贫血—是CKD的常见症状，随着GFR的下降其流行率不断增加。肾性贫血与不良结局相关，如生活质量降低，认知功能障碍风险增加，心血管疾病发生率、入院率和死亡率增加。临床常用治疗药有：铁、重组促红细胞生成素及其衍生物（阿法依泊汀，倍他依泊汀，阿法达贝泊汀，统称为红细胞生成刺激剂[ESAs]）。

　　CKD矿物质和骨异常

　　矿物质和骨异常是CKD的常见并发症，表现为：钙，磷，甲状旁腺激素（PTH）或维生素D代谢异常；骨转换，矿化，生长或骨强度异常；或骨骼外钙化（包括血管和皮肤）。

　　CKD矿物质和骨异常病理机制

　　治疗指南推荐：限制饮食中磷摄入量，使用钙或非钙型磷酸盐结合剂，血磷水平控制在0.87mmol/L-1.49mmol/L。KDOQI指南推荐：血钙骨化三醇>30ng/mL、血PTH高于正常范围的CKD3-4期患者可给予口服活性维生素D治疗。

　　代谢性酸中毒是CKD的另一常见症状，可导致骨病、骨骼肌消耗和GFR进行性降低。指南推荐：血清碳酸氢盐控制在22mEq/L可减轻上述并发症。非透析依赖性CKD患者碱治疗是否可改善骨密度尚无随机对照试验研究；ESKD血液透析患者口服碳酸氢钠可降低继发性甲状旁腺功能亢进进展。

　　心血管疾病

　　GFR≤60mL/min/1.73m2的患者心血管死亡率比非CKD患者高57%，微量白蛋白尿患者心血管死亡率则高出63%。GFR≤60mL/min/1.73m2的患者非致死性心肌梗死风险增加33%，微量白蛋白尿患者则增加48%。心肌梗死和心血管死亡风险随着GFR的下降、尿蛋白的增加而增加。GFR每降低10mL/min/1.73m2、尿白蛋白肌酐比每增加25mg/mmol患者卒中风险增加7%。

　　研究发现，虽然抗血小板药物可有效降低心肌梗死风险（降低13%），但对心血管、全因死亡率以及卒中风险的影响尚不明确。抗血小板药物治疗大出血风险增加33%，少量出血风险增加49%，因此，低血管事件风险患者（CKD1期和2期）使用抗血小板治疗的风险可能高于获益。

　　他汀类药物治疗CKD患者高脂血症的有效性尚具争议。研究显示，非透析CKD患者使用他汀类药物，全因死亡率降低19%，心血管死亡率降低22%，心血管事件降低24%。他汀类药物可有效地降低总胆固醇、低密度胆固醇浓度和蛋白尿，但不能延缓慢性肾脏病进展。

　　现有的指南推荐：CKD患者血压控制目标≤130/80mmHg。研究显示，ACEI可降低糖尿病肾病患者的全因死亡率，但ACEI对非糖尿病CKD1-3期患者的全因死亡率无益；ACEI既不能降低ESKD患者心血管事件风险也不能延缓进展。

　　癌症

　　队列研究表明，ESKD透析患者的癌症风险高达10%-80%，而肾移植受者癌症风险比一般人群增加1.9-9.9倍。不同部位的癌症风险不尽相同，肾癌和甲状腺癌风险增加尤为明显。移植后患者免疫缺陷和病毒感染导致癌症发生率大幅增加。尚无研究表明，ESKD患者乳腺癌或前列腺癌风险增加。