尿蛋白的检测方法

　　工作中经常被问起「为什么患者尿常规检查中蛋白结果与尿蛋白定量结果不一致？」对于这个临床常见问题，检验科的解释有时候并不能完全解答临床医生的困惑。今天就综合一下资料，给大家说说「尿蛋白」那点事儿！

　　尿蛋白的检测方法

　　经典教科书上根据检测能力将方法分为定性方法和定量方法两大类。

　　1.常用的定性方法：试纸法（指示剂蛋白误差法）、磺基柳酸法、加热醋酸法。而试纸法由于可自动化、简便快捷、并与其他项目联合检测，被广泛应用。

　　2.常用的定量方法：有用于总蛋白测定的双缩脲法、丽春红S法、邻苯三酚红钼络合显色法；有用于白蛋白及其他特种蛋白测定的各种免疫学方法；有用于蛋白成分观察的尿蛋白电泳法。（具体的方法原理在这里不详述，可以参考相关专业书籍）

　　蛋白是「有」还是「无」？

　　不同的方法可能得到不同的结果，常见的现象和原因如下：

　　1.尿常规蛋白定性阴性，尿蛋白定量升高：

　　（1）非白蛋白尿：由于尿常规蛋白定性仅对白蛋白敏感，对球蛋白的敏感性仅为白蛋白的1/50～1/100，因此在多发性骨髓瘤、单克隆免疫球蛋白病时，尿中球蛋白大量增加，肾小球受到缺血、药物等刺激后会分泌大量黏蛋白以及类黏蛋白，肾小管受到刺激后会分泌T-H糖蛋白，而此时白蛋白不一定阳性。

　　（2）样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液pH<3，可致尿常规蛋白假阴性；

　　（3）留样时间：尿常规多用随机尿，对于功能性和体位性蛋白尿有时会是阴性；

　　（4）药物影响：如大剂量青霉素时可以对试纸法产生假阴性；

　　2.尿常规蛋白定性阳性，尿蛋白定量正常；

　　（1）样本变质：当尿液不新鲜变质时，尿液pH>9，可致尿常规蛋白假阳性；

　　（2）留样误差：尿蛋白定量多用定时尿（24小时尿），由于留样不全或误差也会造成假阴性；

　　（3）其他干扰：尿液含有较多分泌物或细胞时，可能会造成尿常规蛋白定性假阳性。

　　3.常规蛋白定性阳性或尿蛋白定量升高，但尿微量白蛋白定量正常；

　　尿微量白蛋白检测采用免疫法，用于检测肾脏早期损伤时微量蛋白的存在，当尿常规强阳性或尿蛋白定量显著升高时，尿微量白蛋白检测（尤其是免疫投射比浊法）会因为蛋白过多出现「后带」现象而呈现阴性结果，对于检验人员，应该稀释后复查，对于临床医师针对大量蛋白尿患者就不要送检微量白蛋白检测了。

　　4.其他不符的情况：有案例报道，当尿蛋白电泳里有大量溶菌酶时，会造成两者结果不符合，发现患者是血液系统肿瘤。

　　有管型就必然有蛋白吗？

　　一般认为尿管型的出现必须以尿蛋白阳性为基础，这是对的，但不能理解为尿常规中的蛋白阳性是尿液管型出现的前提。丁香园站友（子汉）针对这个问题做过全面的解读：

　　1.非白蛋白尿（原理同上）；

　　2.尿管型的形成需要一定时间，尿中检出管型只能代表尿中蛋白质曾经升高，与本次尿常规中蛋白的阴阳性没有必然联系；

　　3.尿液中的白蛋白浓度不稳定，大量饮水后有可能低于检测下限，而尿液在经过离心后，尿管型仍可以观察到；

　　4.试纸法的敏感性也是不可忽略的因素，部分患者的尿白蛋白浓度处于临界值附近，造成试纸法检验阴性。部分尿崩症患者由于肾小管对水分的重吸收功能较差，使尿蛋白浓度低于检测下限，造成尿蛋白阴性；

　　5.试纸法尿液pH<3，可致尿常规蛋白假阴性；

　　6.试纸法对血红蛋白不敏感，但血红蛋白同样可以形成血红蛋白管型。

　　7.一般来讲，在慢性肾小球肾病进展过程中，常见成分升高的先后顺序为：尿黏蛋白、尿微球蛋白、尿管型、尿白蛋白、血肌酐和尿素氮、尿红细胞，因此很多情况下，管型阳性会比蛋白阳性出现得更早一些。当然，急性肾小球肾炎时会出现血尿，此时试纸法中尿蛋白阳性，而管型不一定检出，而尿红细胞也不一定升高得最晚。

　　建议

　　1.积极复查：由于尿液样本自身和采集时的不稳定性，遇到怀疑的结果应积极复查；

　　2.注意留样：清楚告知患者随即尿、晨尿、定时尿的留取方法，避免留样误差。尿常规留尿要求女性患者流动水冲洗外阴后留取中段尿，男性患者清洁尿道口后留取中段尿；

　　3.方法选择：定性方法快捷简便，定量方法准确稳定，蛋白排泄率优于蛋白总量测定；

　　4.NICE指南：在检测和确定蛋白尿时，对于低水平蛋白尿，ACR的敏感性更高，优于总蛋白/肌酐比值；对于高水平尿蛋白（ACR≥70mg/mmol）的定量和监测，可以应用总蛋白/肌酐比值。推荐在糖尿病人群中使用ACR。

　　5.KDOQI指南：ACR增高时应排除尿路感染，并在接下来3～6个月收集2次晨尿标本重复检测。微量白蛋白尿ACR为30～300mg/g，大量白蛋白尿ACR>300mg/g，3次标本检测结果有2次达到标准则可确诊。

　　工作组推荐晨尿为最佳检测标本。影响尿白蛋白的因素很多：代谢紊乱（酮症、高血糖）和血流动力学因素（体育运动、蛋白摄入、利尿剂使用、尿路感染）等，因此多数学者推荐以3次检测结果作为确诊依据，且尿样均应取自晨尿。