久治不愈的尿频、尿急，反复尿路感染－警惕肾结核!！

　　虽然现在的医疗条件比过去要优越得多，但是由于抗生素的不规范使用或对该疾病认识的不足，结核病的诊治容易漏诊、误诊。一些病人得了泌尿系结核，出现反复的尿频、尿急症状，却一直以为自己得了尿路感染，压根儿就没有想到自己会得肾结核，尽管服用了大量的抗生素，病却老也治不好。等到猛然查出，疾病可能已发展到晚期，失去治疗的大好时机。这个教训是深刻的，应该引起患者尤其是泌尿外科医生的高度重视。

　　因此，对于患者来说：出现久治不愈的尿路感染，一定要想到泌尿系结核的可能，并到正规医院的泌尿外科去作相应的检查。对于泌尿外科医生来说：在临床工作中，遇到反复的尿频、尿急患者，经过常规治疗后，效果不理想，应该考虑到肾结核的可能。

　　流行病学：

　　20世记90年代，由于对结核病的忽视、移民难民增加、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染和艾滋病（AIDS）流行、耐药结核病例等因素影响，全球结核病疫情回升。WHO报道，目前全球有近1/3的人已感染结核杆菌，每年新发结核病人约900万，每年约有2万人死于结核病，其中约95%的病例发生在发展中国家。我国的结核病人数居世界第二位。1995年确定每年3月24日为世界防治结核病日。

　　泌尿生殖系结核好发年20-40岁的成年人，在儿童、50-60岁的老年人中发病较少，可能与该病有很长的潜伏期（5-40年）有关。

　　糖尿病、血液透析、肾移植患者的肾结核患病率明显高于正常人群。

　　在泌尿生殖系统中，肾、前列腺、精囊和附睾是好发器官。

　　病因

　　病原生物学为结核杆菌。对人有致病性者主要为人型及牛型结核杆菌。前者首先感染肺部，后者首先感染消化道，然后通过各种途径传播到其他器官。近年来，牛型杆菌感染率下降。在艾滋病患者中出现鸟分枝杆菌感染。

　　结核菌能自发或经理化、生物因素诱导形成L型菌。其临床表现不典型，PPD试验不敏感，误诊率高，疗效差。多数耐药菌株是由于治疗不当造成的继发性耐药菌株，可导致单耐药、多耐药、耐多药及严重耐多药结核病。

　　感染途径

　　肾结核的主要原发病灶为肺结核，少数来自于骨、关节、肠、淋巴结的结核病灶。泌尿系结核的感染途径为：①血行播散；②尿路感染；③淋巴感染；④直接蔓延。其中血行播散是肾结核的主要感染方式。

　　临床表现

　　1．膀胱刺激症状:尿频，尿急，尿痛是肾结核的典型症状之一。

　　2．血尿:是肾结核的重要症状，常为终末血尿。

　　3．脓尿:是肾结核的常见症状。

　　4．局部症状：腰痛和肿块。

　　5.全身症状：病情严重可出现午后低热、盗汗、乏力、消瘦和血沉快等全身症状。

　　6.肾结核晚期可出现对侧肾积水、膀胱挛缩、结核性膀胱阴道瘘和直肠瘘等。

　　诊断

　　脓尿、蛋白尿和血尿是最常见的实验室检查异常,结核活动期可出现血沉增快。

　　1.结核菌素试验(Tuberculintest)：PPD试验阳性支持结核病的诊断，PPD试验阴性不能完全排除泌尿男生殖系统结核。

　　2.尿常规和尿沉渣涂片:尿常规检查包括红细胞、白细胞和pH值。患者尿液中可见红细胞、白细胞、少量蛋白等，尿液一般呈酸性。

　　尿沉渣涂片作抗酸染色，其阳性检出率约为5.8%-42.7%。但应注意，尿沉渣涂片抗酸染色检查并不可靠。

　　3.尿结核杆菌培养:以清晨尿液标本用于培养，最少培养三次，五次更佳。尿结核杆菌培养最有诊断价值，但阳性率低，操作复杂、耗时长，需4-8周。若是耐药结核菌，则更不易培养。

　　4.尿结核菌DNA检测:尿结核菌DNA检测(PCR-TB-DNA)是对结核杆菌较特异和敏感的方法。对绝大多数患者，若活组织检查标本结核菌培养阳性或组织学检测阳性，同时PCR检测结果阳性可确定结核病的诊断。

　　5.B超检查：出现以下超声现象应提示肾结核的可能:①原因不明肾积水，肾盏扩张，集合系统不规整，合并强回声钙化灶;②肾实质出现形态异常无回声区，局限一极或累及整个肾脏，而难以用肾囊肿解释者;③输尿管增粗，管壁回声增强，内径轻度扩大，也可以不显示管腔，与肾积水不成比例;④膀胱体积正常或缩小，壁厚呈毛糙态，常伴有对侧输尿管扩张和肾积水。可推荐作为初选检查手段。

　　6.KUB+IVU（推荐）:肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现，约50%病人会出现多种形式的钙化灶。肾脏钙化不代表结核不活动，其意义还需要进一步评价。

　　静脉尿路造影(IVU)是早期肾结核最敏感的检查方法。典型表现为肾盏破坏，边缘不整如虫蚀样，或由于肾盏颈部狭窄肾盏变形，严重形成空洞者，肾盏完全消失。正常静脉尿路造影结果并不能排除泌尿系结核，少数活动性肾结核表现可为尿路造影结果正常。

　　7.胸部及脊柱：病人应做胸片及脊柱片X线检查（推荐）:泌尿系结核，可以排除陈旧性或活动性肺结核和脊柱结核。多数泌尿系结核病人胸片会有异常。

　　8.逆行泌尿系造影(RU，可选择):逆行造影已很少使用。对不明原因的一侧肾脏静脉尿路造影不显影或一侧上尿路严重梗阻而无其他明显依据支持肾结核者，可行逆行肾盂造影。

　　9.CT检查(推荐，临床诊断金标准)：肾脏积水的“猫爪征”、肾钙化灶、增厚的肾盂壁和输尿管壁是肾结核的典型病理特点。

　　10.磁共振尿路成像(MRU，可选择):MRU作为诊断尿路疾病的新方法，是了解上尿路梗阻的无创性检查。当IVU不显影或不能做CT增强扫描时，MRU是一种可选择的检查方法。

　　11.膀胱镜检查膀胱镜检查是诊断泌尿男生殖系统结核的重要手段，可以直接看到膀胱内的典型结核病变而确立诊断。早期膀胱结核可见膀胱粘膜有充血水肿及结核结节，较严重的膀胱结核可见粘膜广泛充血水肿，有结核结节和溃疡，输尿管口向上回缩呈洞穴样变化。若膀胱结核严重，膀胱挛缩，容量小于100m1时难以看清膀胱内情况，不宜进行此项检查。

　　治疗

　　1.药物治疗（推荐）药物治疗是泌尿男生殖系统结核的基本治疗手段，其他包括手术在内的任何治疗方法必须在药物治疗的基础上进行。

　　(1)药物治疗原则:泌尿、男生殖系统结核的抗结核药物治疗和肺结核相同，为了达到理想疗效，必须贯彻合理化治疗的五项原则，即早期、联用、适量、规律、全程使用敏感药物。

　　(2).抗结核治疗的常用一线药物介绍:一线抗结核药物有五种:异烟脐(H)、利福平(R),吡嗪酰胺(Z)、链霉素(S)、乙胺丁醇(E)。除E为抑菌药外，其余均是杀菌药。

　　(3)推荐的治疗方案：根据WHO推荐，现代短程抗结核药物方案在所有结核都有效。因此，泌尿系统结核的标准化方案是6个月短程化疗。它是由一线抗结核药物组合而成，其基本原理是初始2个月每日3-4种药物的强化治疗，包括利福平、异烟肼、吡嗪酰胺及乙胺丁醇(或链霉素)，目的是破坏几乎所有结核杆菌。随后4个月仅2种药物维持治疗，多数采用利福平和异烟脐。在维持治疗期，药物可每周2次或3次。

　　2.手术治疗

　　(1)肾切除术

　　适应证:①广泛破坏、功能丧失的肾结核;②肾结核伴肾盂输尿管梗阻，继发感染;③肾结核合并大出血;④肾结核合并难以控制的高血压;⑤钙化的无功能肾结核;⑥双侧肾结核一侧广泛破坏，对侧病变较轻时，可将重病侧肾切除。

　　一般情况下，只要全身情况稳定，肾结核应在药物治疗至少2周后择期手术。肾结核病变广泛、结核性脓肾导致病人高热而药物不能控制时应及时手术。

　　手术方式:①开放肾、输尿管切除术;②后腹腔镜下肾、输尿管切除术;③粘连重，不易与周边组织分离的，可以行包膜下肾切除术。

　　(2)肾部分切除术

　　适应证:①局限性钙化病灶，经6周药物治疗无明显改善。②钙化病灶逐渐扩大而有破坏整个肾脏危险。③双侧肾结核。

　　禁忌证:①孤立肾病变部分超过肾脏体积五分之二或残余部分不足以维持肾脏生理功能。②未进行规范化疗或全身性结核未控制。③同侧输尿管以及膀胱已经被结核浸润。