PROMIS试验：MP-MRI对前列腺癌高度敏感

　　TRUS活检是临床常用的、相对便捷的前列腺诊断方案，但其较高的漏诊率一直为临床医师所诟病，随着对低危前列腺癌治疗趋于保守，该检查又陷入过度诊断的争论。PROSMIS结果的发表，表明临床医师及患者在确定活检检查之前，可能多了一个更好的选择。

　　血清检测到PSA升高的患者通常会进行经直肠超声引导活检（TRUS）。TRUS活检对前列腺中肿瘤病灶的定位比较盲目，导致很多没有临床意义的癌症患者进行了不必要的活检，对临床上并不严重的疾病过度诊断，而临床上重要的癌症却诊断不足。

　　在PROTECT试验中，经过PSA筛查，诊断为前列腺癌的患者被随机分为积极监测组，根治性前列腺切除组，以及根治性放疗组。该研究结果显示，在中位随访时间为10年时，各组间的癌症特异性生存没有差别。在PROTECT试验中，75%以上的男性为低危疾病，说明在TRUS活检中存在过度诊断问题，需要在这些男性患者中避免活检，同时提高需治疗癌症的检出率。

　　一项系统性回顾分析发现，多参数MRI检查（MP-MRI）的敏感性为58-96%，阴性预测值为63-98%，特异性23-87%。目前为止，仍然没有通过合适的参考标准对MP-MRI进行过评估。

　　在既往的研究中，多将TRUS活检或根治性前列腺癌切除标本作为标准参考。TRUS活检并不精确，而选择行根治性前列腺切除的患者，必须经TRUS活检确诊患癌，因而具有很高的选择性，这些均导致在以前的研究中，诊断精确性不高。

　　在诊断方面，前列腺癌不同于他实质性器官癌症，后者常可以应用影像学的方法鉴别哪些患者需要进行活检。血清PSA升高的患者可采用TRUS活检进行前列腺癌诊断，结果使得很多非癌症患者进行了不必要的活检，常常检出了没有显著临床意义的癌症患者，而具有显著临床意义的癌症却时有漏诊。TRUS活检也能导致显著的并发症，可引起威胁生命的脓毒血症。

　　多参数MRI检查（MP-MRI）不仅能提供关于组织解剖结构的信息，还可提供组织特征的相关信息，比如前列腺的体积，细胞特征以及血管分布情况。有证据显示，MP-MRI倾向于检测高危疾病而整体上忽略低危病变，该特点使得MP-MRI更有可能成为一项鉴别检测方法。

　　PROMIS试验是一项多中心、配对队列、前瞻性的验证性研究，该试验为诊断性试验评价提供了1b类证据，并上报至诊断准确性报告标准中心。该研究的首要目标是明确能安全避免活检的患者比例，以及经MP-MRI能正确鉴别出的具有显著临床意义的前列腺癌患者的比例。研究者以TPM活检作为参考标准，在敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、具有临床显著性意义的前列腺癌检测准确性等方面，对TRUS活检与MP-MRI检查进行了头对头比较。

　　入组条件：临床怀疑患有前列腺癌且从来没有进行过前列腺活检，但被建议行前列腺癌活检的男性患者。包括在前3个月内血清PSA升高者（多达15ng/ml），直肠指检可疑者，直肠检查疾病分期为T2或以下者，或有家族史者。

　　检测方法1:MP-MRI遵照欧洲超声放射学协会指南，在1.5T磁场强度、骨盆相列阵线圈条件下，患者接受标准化的MP-MRI检查。包括T1权重、T2权重、弥散权重及动态钆对比增强成像序列检查。当MP-MRI的检查报告送至至试验中心办公室的时候，患者已在脊髓麻醉或者全身麻醉下进行了联合前列腺活检术。患者及医师保持对MP-MRI影像及报告的持续施盲状态。患者首先进行TPM活检，然后进行TRUS活检。研究者将TPM活检与TRUS活检联合进行以便减少患者就诊次数，以及最小化患者在检查间期的退组概率。参照检查（TPM活检）采用5mm针距，由引导中心的2位泌尿病理专家中的一位在对MRI影像及TRUS活检结果施盲状态下进行。TRUS活检根据国际标准，采用10-12针活检，对每个穿刺针标本分别进行处理及鉴别。

　　各项检查的执行及报告均在对其他检查结果施盲状态下进行。具有临床显著性意义的癌症定义为Gleason评分≥4+3或者癌灶最大活检组织条≥6mm。

　　2012.05.17日至2015.11.9日，入组740例患者，其中576例患者进行了1.5TMP-MRI检查，然后进行了TRUS活检及TPM活检。在TPM活检中，408（71%）例患者检测出患癌，230（40%）例患者具有临床意义显著性病变。对具有临床显著性病变患者而言，TRUS活检的敏感性（48%，95%CI，42-55%，p<0.0001）不如MP-MRI敏感性高（93%，95%CI，88-96%），但后者特异性更低（41%,36–46%MP-MRIvs96%,94–98%TRUS活检；p<0·0001）。740例患者中，有44（5.9%）例报告了严重不良反应，其中脓毒血症8例。

　　利用MP-MRI对患者进行甄别可使27%的患者避免活检，减少5%临床意义显著患者。接下来，如果在MP-MRI检查结果引导下进行TRUS活检，与标准条件下进行TRUS活检相比，可以多检测出18%具有临床显著性意义的患者。在初次活检之前进行MP-MRI检查，作为疾病性质甄别手段，可以减少四分之一不必要活检。MP-MRI能够减少无显著性临床意义前列腺癌患者的过度诊断，提高有显著临床意义癌症患者的检出率。

　　该研究的研究者以经会阴模板定位前列腺活检（TPM活检）为参照标准，评估了TRUS活检及MP-MRI检查的诊断精确性。TPM活检可用于高危男性，每5mm间距采样，使得该方法具有高度准确性。PROMIS试验显示，对临床意义显著的前列腺癌患者而言，MP-MRI检查在敏感性及阴性预测值方面，较TRUS活检明显更佳。因此，MP-MRI能够用作初次活检前的疾病甄别手段，使得四分之一的高危男性避免活检。低特异性以及阳性预测值意味着对于MP-MRI检查可疑的病例来说，活检仍然是需要的。

　　总之，该方案有助于检出临床意义重要的前列腺癌，并减少无重要临床意义疾病患者的诊断数量。血清PSA升高的男性患者，在行前列腺活检之前应该进行MP-MRI检查，以做初步甄别。