尿道结石与急性病毒性肠胃炎引起婴儿肾功能衰竭3例报道

　　婴儿病毒感染引起的急性肠胃炎可导致严重腹泻，且由于严重脱水，常引起急性肾衰竭。但是，病毒感染，特别是轮状病毒感染，很少因双侧结石引起婴儿肾功能衰竭。因此，我们带来了3例相关报道。在这种情况下，应考虑肾穿刺造瘘术缓解上尿路梗阻结合尿碱化进行治疗。

　　病例1.患儿，男，28个月，严重腹泻和呕吐4天，因急性肾功能衰竭收住我院。超声（USG）和计算机断层扫描显示双侧肾积水和输尿管结石。因此，将其诊断为双侧输尿管结石导致的肾功能衰竭。通过全麻下经皮肾穿刺造瘘术治疗患儿的肾功能衰竭。水化和尿碱化4天后，经肾造瘘管排出沙质结石。术后（POD）3天，肌酐和血尿素氮水平恢复至正常范围。肾造瘘管插入一周后，CT扫描显示双侧肾积水和结石消失，隧移除造瘘管。患儿于术后12天出院。

　　病例2.患儿，男，13个月，胃肠炎和轮状病毒引起严重腹泻及呕吐5天，因严重脱水和急性肾功能衰竭转诊至我院。USG和CT显示双侧轻度肾积水及输尿管结石。全麻下，插入经皮右肾穿刺造瘘管引流尿液。水合和尿碱化3天后，通过肾造瘘管排出沙质结石。肾造瘘管插入2周后，CT扫描未发现结石证据并移除肾造瘘管。

　　病例3.患儿，男，15个月，严重腹泻及呕吐5天，因无尿和急性肾功能衰竭收住我院。USG和CT显示双侧轻度肾积水和输尿管结石，指示双侧输尿管梗阻及尿路结石导致肾功能衰竭。同上两例患者的处理方案一样，在全麻下插入经皮右肾穿刺造瘘管。经水合及尿碱化处理后，患儿于第1天通过肾造瘘管排除沙质结石。肾造瘘管插入10天后，右侧经皮顺行肾盂造影术显示由输尿管结石引起的梗阻正在消失并移除肾造瘘管。3个月后，CT扫描未发现结石。

　　讨论

　　病毒感染引起的胃肠炎，双侧输尿管结石导致婴儿肾衰竭多在日本报道。多数病例中，常在结石分析中检测到尿酸铵（AAU）。以上3个病例中，在2例患儿的沙质结石中检测到AAU，基于临床病程，我们假设另外1例患儿结石也包含AAU。实际上，在采用肾穿刺造瘘术进行上尿路（UUT）阻塞和尿碱化治疗后，上述患者由结石引起的UUT阻塞均于数周后消退。

　　酸尿、高尿酸血症和尿氨过多组合起来可诱导AAU结石。滥用泻药患者的AAU结石形成机制描述如下。胃肠道水和电解质的严重丢失可导致体积减少及细胞内酸中毒，尿氨分泌增加。严重腹泻引起的低尿钠使得尿酸盐与丰富的铵离子发生偶联。随后与瞬间的尿氨酸过度饱和状态（至少一次）共同促使AAU结石的形成。该机制与婴儿中轮状病毒诱导的结石形成机制类似。但是，精确的发病机制尚未可知。此外，相关报道十分罕见，因此我们认为接下来进行泌尿症状管理方案的讨论，对此类临床案例来说十分必要。

　　首先，在初始评估婴儿急性病毒性胃肠炎相关的肾衰竭时，应使用USG确认是否存在肾积水。若检测到双侧肾积水，应考虑双侧阻塞性输尿管结石引起肾衰竭的可能性。若未检测到肾积水，则需考虑由脱水引起的肾衰竭可能性。多数病例中，皆通过USG或CT检测双侧肾积水。考虑到辐射暴露、速度和成本，建议将USG作为检测UUT阻塞的首选方案。

　　第二，若检测到双侧肾积水，应考虑经皮肾穿刺造瘘术。在上述病例中，单侧肾穿刺造瘘术足以恢复急性肾衰竭患者的肾功能。单侧肾功能恢复后，患儿一般状况包括体积减少和代谢性酸中毒迅速恢复正常。考虑到上述病例中AAU结石的形成机制，代谢性酸中毒的恢复使尿液PH正常化，进而解决双侧AAU结石。对半数患者进行了肾造瘘留置处理。因此，肾穿刺造瘘术可快速确定并解决UUT阻塞，使后续可进行顺行肾盂造影。在其他治疗方案中，输尿管支架是创伤最小的方法。然而，上述病例中，肾穿刺造瘘术优于输尿管支架，因为患儿情况不稳定，需进行立即干预。若在婴儿中插入输尿管支架，则应制定特殊尺寸。进行腹膜透析或血液透析，确诊肾衰竭再进行治疗时，可能已错过最佳治疗时间。鉴于此，应即刻考虑肾穿刺造瘘术在婴儿中的使用，因为其可快速确定并治疗UUT阻塞，且可为后续顺行性肾盂造影术的使用提供条件。

　　第三，尿液检测结果应为碱性。多数由病毒性肠胃炎引起的输尿管结石病例中，结石成分分析显示AAU。鉴于AAU的特异性，尿碱化作为化学溶液疗法往往更有效。我们的回顾分析显示，约三分之一病例均采用尿碱化（10/32）。在上述病例中，结石的分析结果为AAU，且在尿碱化后很快消失。此外，考虑到AAU结石在轮状病毒感染婴儿中的形成机制，治疗代谢性酸中毒或可预防AAU结石形成。但是，在大多数情况中，需进行紧急干预，因为肾衰竭常可危及婴儿生命。因此在处理完UUT阻塞后，应考虑化学溶解治疗-尿碱化。

　　总之，病毒感染，特别是轮状病毒引起的急性肠胃炎，很少因双侧结石引起婴儿肾功能衰竭。结石的形成机制尚不明确。在此类情况中，应立即考虑通过肾穿刺造瘘术缓解UUT阻塞，后续使用化学溶解治疗。