尿常规检验结果中干化学和尿沉渣，该相信谁？

　　案例经过

　　一天早上，正忙得不可开交，我接到内二科门诊医生的电话：“你们刚才发出的这张尿常规化验单，潜血是++，而红细胞却是阴性，连一个都没有，病人没有任何临床症状，B超也未提示结石，这个结果是不是有问题？”我说：“病人叫什么名字，等我们查查回您电话”。于是，找到这份标本，重新上机检测，人工镜检，结果同前。查看质控结果，各个项目都在控。我回电话过去说：“我们复查了，结果还是这样，如果不放心，那就请病人过来，重新取标本再检测一次。”不一会，病人来了，重新取小便来化验，结果和先前没多大差异。

　　我去找这个医生和她解释说：“仪器没有问题，质控结果是在控的，仪器镜检没有红细胞，我们人工显微镜检也没看见红细胞，而且检测两次都一样，这个病人的结果应该就是这样。尿常规中干化学的潜血测的是血红蛋白过氧化物酶活性，它受很多因素的影响，如热不稳定酶，肌红蛋白尿、菌尿，酸性尿，尿液中有铁盐、碘化物、过氧化物酶都可造成干化学假阳性；而沉渣镜检的是完整红细胞。这份标本中是否含有这些物质不可知晓，但它是一份酸性尿，正常尿液PH值在5.5-6.5，而这份标本的PH值是4.0，有可能是因为这个或其他原因引起的潜血假阳性，根据临床症状，这张报告单红细胞的结果应该以沉渣镜检为准。”再者，潜血检测的是红细胞的中血红蛋白，而镜检检的是完整的红细胞，如果尿中确实有红细胞但由于种种原因导致其已破碎，显微镜下看不到红细胞，也会出现这种潜血阳性镜检红细胞阴性的情况。不仅仅是临床医生，有时检验科的实习生也会发出这样的疑问：“尿常规白细胞干化学法阴性，白细胞计数又显示升高，我们自己在显微镜下也看到了白细胞，是不是试纸条有问题呀？”其实，由于尿干化学白细胞检测的仅是“中性粒细胞特异性酯酶”，因此如果尿液中增高的白细胞以淋巴或单核为主，则有可能出现干化学阴性，沉渣计数升高，镜检也可发现白细胞的结果，如肾移植早期排异；其它很多因素可以干扰干化学的结果：患者如果使用了呋喃类药物，或者标本胆红素过高均可引起干化学假阳性，沉渣镜检未发现白细胞的情况；如果使用了庆大霉素，则有可能对干化学造成负干扰表现为假阴性，而沉渣和镜检均有阳性。因此，这些结果都是可能出现的。所以，工作中我们应该尽可能的深入临床，多与医生和病人沟通交流，综合各方面的情况和临床症状，做出正确的判断。

　　分析

　　一个完整的“尿常规”包括干化学、尿沉渣以及显微镜检查三个部分。尿沉渣和镜检与干化学的项目多有重合，为什么又要用三种方法来检测呢？三者的地位并不平等，各有侧重，各司其职。

　　干化学用于化学成分初筛，给出半定量结果，参考之用；尿沉渣提供定量结果，无异常病理形态时结果准确可信，为连续病情观察提供准确依据；人工镜检用于病理成分的有效确认，但计数误差较大。

　　三者有所重叠的项目主要集中于白细胞（干/沉）、红细胞（干/沉）、亚硝酸盐/细菌、蛋白/管型等。

　　1、白细胞：由于尿干化学白细胞检测的仅是“中性粒细胞特异性酯酶”，因此如果尿液中增高的白细胞以淋巴或单核为主，则有可能出现干化学阴性，沉渣计数升高，镜检也可发现白细胞的结果；反之，若尿液标本中以中性粒细胞为主，而尿液又呈酸性，次时，可能会粒细胞破坏裂解而呈干化学阳性，沉渣镜检阴性。

　　2、红细胞：尿干化学测的是血红蛋白过氧化物酶活性，热不稳定酶、肌红蛋白以及菌尿、酸性尿均可造成干化学假阳性，而沉渣和镜检阴性的结果，此时应该相信后二者。对于一些高渗尿标本，由于红细胞脱水皱缩，血红蛋白不易释放，则可能造成干化学阴性，沉渣或镜检红细胞增多的结果；此时镜下往往看到大量颜色较深、折光较强、边缘呈锯齿状的红细胞。

　　另外大量的还原性物质如维生素C的摄入、蛋白尿及严重的糖尿均可造成干化学假阴性。

　　3、蛋白：尿常规中的蛋白检测的是白蛋白。它的检测方法依赖于PH指示剂，因此尿液本身的ph值对其影响很大。碱性尿（ph>8）时，或使用了奎宁、磺胺嘧啶等药物均可造成蛋白假阳性；而酸性尿（ph<3)，患者使用了高浓度青霉素均可造成蛋白假阴性，而与临床预期不相符。同样，如果尿中增高的蛋白以球蛋白为主，那么尿常规中蛋白很有可能也是假阴性的。所以当出现沉渣有管型，而蛋白阴性，可以从以上方面考虑。另外多数情况下，尿蛋白阳性不一定有管型，这是医学常识问题，不做赘述。

　　4、亚硝酸盐/细菌：亚硝酸盐检测的是含亚硝酸盐还原酶的一部分细菌，如肠杆菌科细菌；某些不具备还原亚硝酸盐的细菌，如不动杆菌等非发酵菌则检测为阴性。另外尿液在膀胱中存留不足4小时、尿液中不含硝酸盐也可造成该实验阴性。此时，尿沉渣中的细菌定量更为准确。

　　总结

　　看似小小一个尿常规，其中的内容可真不少，为了正确给临床医生和病人某些结果的解释，检验科医生应该除了知道这些项目的临床意义、诊断价值，还要熟知各个项目的检测原理和方法，结合患者情况，正确解释报告单，让其为临床提供正确依据。