老年性泌尿生殖道感染病因及诊治进展

　　女性生殖系统和泌尿系统密不可分，由于其特殊的生理构造以及受其本身激素水平调节，在不同年龄阶段各有其相应的特征改变。如青春期女性，由于其内分泌系统尚未发育完善，易受到心理及外界因素影响，炎症的发生多以急性感染为主。该时期女性身体机能及免疫力均较好，故炎症自愈率高，药物治疗效果也较为理想，极少发生迁延不愈。但对于围绝经期女性来说，即当女性步入老年期，卵巢功能逐渐减退至消失，性激素水平下降，导致妇女内分泌功能失调，由此而引起机体形态结构及生理功能发生退行性变化及退行性疾病。随着社会的进步发展，伴随而来的社会老龄化问题也日趋显著[1]。老年人是疾病的高发人群，据卫生部调查，老年人发病率比青壮年要高3～4倍，住院率高2倍。老年性泌尿生殖道感染发病率高，易迁延不愈，严重影响生活质量，是公共卫生领域面临的一大难题。

　　老年性泌尿生殖道感染的病理生理改变

　　当女性进入围绝经期，即卵巢功能开始衰退，由卵巢分泌的性激素水平开始逐渐下降。根据流行病学调查研究表明，老年性阴道炎的发病率国内报道为30.0%～58.6%；绝经后妇女尿路感染的发病率则约10%；年龄≥65岁的妇女中，反复泌尿道感染者约占22%，患老年性阴道炎者约占11%[2,3]。

　　由于生殖道与泌尿道同源于泌尿生殖嵴，且均是雌激素的靶器官。绝经后雌激素水平下降，泌尿生殖系统均发生退行性改变。雌激素不足使得下泌尿生殖道的黏膜、黏膜下组织及血管萎缩、硬化和抵抗力下降，杀灭病原菌的能力降低，便于细菌的侵入发生炎症。绝经后妇女易出现尿频、尿痛和耻骨上疼痛等不适，易合并感染，但并非都是炎症，尿常规检查常常正常，细胞学可以是阳性。这类临床症状称为尿道综合征，其发病率可达61%～67%[4,5]。同时老年妇女免疫力低下，可合并其他内科疾病，如糖尿病等，加上女性尿道短，易引起老年性膀胱炎、尿道炎。而盆腔支持结构松弛，阴道、尿道黏膜萎缩，阴道长度与直径缩小，阴道穹隆消失，皱襞减少，局部供血减少等，由此而产生一系列如脱垂及排尿障碍等情况会进一步加剧泌尿生殖道炎症。

　　近年来的研究报道，老年阴道微生态平衡在老年性阴道炎的发病中扮演着重要的角色，妇女阴道分泌物酸性pH值是非特异性防御病原体的一个重要组成部分。正常情况下乳酸杆菌在阴道内寄居最多，健康女性的阴道分泌物标本中分离率高达80%～100%。在雌激素的刺激下，阴道上皮生成的糖原，可降解为葡萄糖。乳酸杆菌代谢葡萄糖，产生乳酸，造成阴道酸性pH值。当缺乏雌激素刺激时，乳酸杆菌减少，使得阴道pH转为碱性，从绝经前的3.5～4.5升至5.0或更高。这种较高的pH值使得肠道菌群和其他病原体易于聚集。绝经后妇女阴道以詹氏、格氏乳酸杆菌为主的益生菌明显减少[6]。Pabich等[7]对463名妇女的阴道分泌物培养后发现绝经后妇女比绝经前妇女阴道内乳杆菌数量减少，大肠杆菌数量增多；阴道微生态的菌群失衡环境，是老年性阴道炎高发及高复发的根本原因。Altoparlak等[8]一项前瞻性研究显示绝经后妇女阴道内肠杆菌的增多，乳酸菌减少可导致无症状性的菌尿以及泌尿道感染的患病率的增加。

　　老年性泌尿生殖道感染的治疗

　　1．性激素替代治疗(hormonereplacementtherapy，HRT)：

　　泌尿生殖系统感染除了病因、病原学治疗外，HRT一直是争论的热点问题。HRT在国外接受认知程度较高，在国内由于民众认知程度较低，曾一度被患者排斥，甚至有部分医生也是谈激素变色。但随着循证医学的发展，HRT可以有效改善绝经后妇女因雌激素分泌不足引起的各种临床症状，进而提高生存质量，这已经在医学界达成普遍共识。HRT疗效明显优于对症治疗或安慰剂治疗，同时辅以广谱抗生素，兼顾针对厌氧菌的抗生素，雌激素疗法(estrogentherapy，ET)能取得比较好的疗效。

　　(1)系统性用药与局部性用药：

　　北美绝经学会(TheNorthAmericanMenopauseSociety，NAMS)在2007年征集一批公认为泌尿生殖疾病领域专家的临床医师和研究者，共同回顾、综合和解释阴道局部应用ET治疗绝经后阴道萎缩的现有证据，得出结论，提供建议。他们的建议协助NAMS理事会发表该立场声明。结果显示虽然随机对照试验有限，但阴道局部释放低剂量雌激素对治疗阴道萎缩有效，且耐受性好[9]。阴道ET不仅对阴道萎缩具有治疗作用，还可治疗阴道萎缩引起的性功能障碍，以及预防复发性尿路感染，原因可能是由于其缓解了性交过程的刺激[9]。

　　NAMS先后在2010、2012年都提出了绝经后妇女性激素治疗的相关立场声明[10,11]。声明指出长期系统性单用ET可导致宫内膜增生，甚至发展为子宫内膜癌。正常健康女性接受ET并不增加其罹患乳腺癌的几率，但对于绝经后妇女来说超过5年以上的ET可能增加罹患乳腺癌的几率。

　　ET是治疗绝经后中重度阴道萎缩(如阴道干涩、老年性阴道炎等)的最有效方法。全身系统性使用ET可能并不能完全缓解患者的局部相关症状，NAMS建议对此类患者阴道局部应用低剂量的ET，对于症状的改善有明显的作用。虽然缺乏超过1年以上的循证医学的支持，NAMS仍认为局部使用低剂量雌激素无需孕激素拮抗。

　　有报道指出，通过阴道局部使用低剂量ET，可使得复发性泌尿系统感染的情况得到改善，但是全身性激素治疗则可能增加肾脏结石的发生率[9,10]。

　　如上所述，对于老年性泌尿生殖道感染，阴道局部使用ET是可取的，可有效治疗泌尿生殖道萎缩症状而又不增加全身性用药带来的相关风险，对阴道形态学和生理学产生局部作用，比口服的效果更好。

　　(2)局部ET的类型：

　　治疗阴道萎缩的雌激素有多种剂型和多种给药方式。包括雌二醇(E2)、雌三醇及结合型雌激素，而给药方式可以是栓剂、软膏、持续释放E2的硅胶环以及微粉化E2的半水化阴道片剂。由于阴道吸收量受许多因素如药物剂型、治疗时间长短等影响，因此采用简便的患者易接受的给药形式可增加治疗依从性。

　　对16个临床试验的结果进行Cochrane评估，包括2129例绝经后妇女。应用以下三种雌激素产品之一：结合雌激素阴道膏剂、雌二醇半水化阴道片剂及雌二醇阴道环，结论认为3种疗法均可有效缓解阴道萎缩症状，如阴道干涩、刺激及性交困难，疗效相当[9]。在随机试验中，与安慰剂或润滑凝胶相比，E2环、结合雌激素膏剂及E2片剂对阴道黏膜均存在明确的细胞学作用，且作用快速的，往往在治疗开始的4周内出现，并在12～48周不等的疗程中维持或进一步改善。在对膏剂、环或片剂进行比较的试验中，促进细胞成熟的作用看似相当。

　　(3)激素治疗的阴道pH监测：

　　ET可使阴道菌群内乳酸杆菌的数量恢复正常，从而使阴道pH值恢复至绝经前水平。有学者认为通过监测阴道pH值有助于了解ET治疗的情况[12]。无细菌性病原体者，阴道pH达到6.0～7.5则提示绝经。阴道pH值在5.0～6.5范围内，提示有细菌病原体或血清雌激素水平降低。绝经后妇女接受ET治疗时，医师可根据pH值确定适合每位妇女的激素剂量，使绝经妇女阴道pH值降至4.5，减轻绝经后症状。以阴道ET治疗绝经后妇女阴道萎缩的随机对照试验中，其中几项研究将pH值测定作为一项主要结果。与基线相比，所有的阴道雌激素制剂均显著降低pH值，从治疗前的6.0左右降至5.0以下[9]。对比分析显示，与片剂或凝胶相比，阴道膏剂和环更能有效降低阴道pH值。而阴道膏剂与环对pH值的改善作用未发现差异有统计学意义。

　　2．阴道凝胶制剂：

　　阴道凝胶制剂主要是功能水凝胶，是一些具有黏膜黏着力的聚合物。NAMS在阴道局部应用ET绝经后阴道萎缩的作用的2007年立场声明中提到，除了雌激素水平的下降，癌症相关的治疗如手术、盆腔放疗、化疗和乳腺癌的内分泌治疗亦会引起阴道的萎缩，从而引起相关的症状[9]。此类患者在治疗过程中，可能对于ET接受程度低，故可以阴道凝胶制剂替代治疗。

　　阴道润滑凝胶也降低阴道pH值，从而改善相关不适症状。一些研究者以阴道大体外观的改善来评价阴道ET的治疗效果时发现，非激素类润滑凝胶对阴道肉眼观的改善程度与雌激素软膏相同，均可显著改善阴道苍白、干涩等体征，这可能是由于其对阴道组织的润滑作用。

　　一项随机安慰剂对照试验显示，对于86例在接受化疗或内分泌治疗后出现绝经症状的乳腺癌患者，随机给予阴道pH值平衡凝胶或是安慰剂凝胶。结果显示，阴道pH值平衡凝胶使用后，患者阴道pH值下降，阴道成熟指数增高，阴道干涩及性交困难等症状改善较安慰剂组有明显统计学意义[13]。

　　3．祖国传统中医理论：

　　中医学认为老年妇女自然绝经后肾精气已竭，天癸涸竭，任脉衰竭，生理性带下消失，阴窍失润，肝血不足，肾阴亏损，任脉失养，带脉失约，加之外邪所乘而致，亦即《内经》所云"邪之所凑，其气必虚"。如中成药知柏地黄丸，其具有滋补肝肾作用。另外，中药的熏洗方，如黄柏、知母、苦参等均清热燥湿，止带止痒，现代药理研究表明，上述中成药均有抗菌、抗病毒，并有降低细菌含量的功能，达到抑制细菌生长的目的[14]。此外，还有复方莪术油栓等中成药制剂，经阴道给药，可均匀分布于阴道壁及子宫颈，直接作用于患处，增加病患部位血液循环及末稍血白细胞数，增强吞噬细胞的吞噬能力，杀灭病原微生物。

　　近年来，随着微生态学的发展，越来越多的学者认识到人体微生态学复杂性，并提出了微生态平衡理论，也逐步改变和更新抗感染的策略，提出单纯杀菌转向杀菌同时需促菌的治疗新观念。以乳杆菌活菌制剂(定菌生)为代表的微生态制剂以补充阴道内主要益生菌为主，集"杀菌""促菌"为一体，"扶正祛邪"调节阴道的内环境，恢复阴道的微生态环境平衡，有利于老年性阴道炎的治疗，并有效的降低了其发率[15]。

　　老年性泌尿生殖道感染是困扰绝经后妇女的一大难题，可严重影响患者的生活质量。根据患者自身情况，制定适合患者的治疗方案，合理选择ET方案。在药物治疗的同时，要加强心理安慰和疏导，建立良好医患关系，使病患对自身和治疗产生信任，改善她们的心理状态，是妇科生殖道炎症得到防治结合，提高治愈率，降低复发率。