尿道下裂疾病治疗与科室特色 背侧包皮覆盖在尿道下裂中的应用

　　尿道下裂疾病治疗与科室特色

　　什么是尿道下裂

　　尿道下裂是男性泌尿生殖系统常见的先天性畸形，尿道下裂以尿道发育不全、外口开口于阴茎腹侧为其特征，多数伴有阴茎向腹侧弯曲。临床上根据尿道外口位置的不同可以分为以下类型：冠状沟型、阴茎型、阴茎阴囊型、阴囊型及会阴型。患者尿道外口异位，多数不能站立排尿，部分患者阴茎发育不良，影响婚后性生活和生育，甚至从小被当作女孩抚养。病因复杂，可能与环境因素和内分泌紊乱、染色体异常、ATF3、AR、SOX9、MID1、FKBP52、FGF8、FGF10和BMP7等基因异常有关。

　　尿道下裂的治疗手段

　　综合的治疗手段包括早期的基因诊断、内分泌治疗、手术治疗和心理治疗等。手术矫正是治疗尿道下裂的关键，主要过程包括阴茎矫直和尿道再造。修复的方法主要有：

　　尿道口前移，阴茎头成形术（MAGPI）

　　前尿道延伸法

　　Flip-Flap方法：在阴茎腹侧以异位尿道口为蒂设计翻转皮瓣，将皮瓣向远端掀起与阴茎远端局部皮瓣迭合形成尿道，如Mathieu术式、Mustarde术式等等

　　尿道板切开卷管法（Snodgrass术式）

　　Duckett横行包皮岛状瓣法

　　Onlay法（横行岛状包皮内板皮瓣与阴茎腹侧尿道板迭合重建尿道）

　　阴囊纵隔轴型皮瓣、弧形带蒂阴茎阴囊联合皮瓣

　　膀胱粘膜、结肠粘膜游离移植、口腔粘膜耦合局部皮瓣再造尿道

　　组织工程的方法：粘膜细胞培养后移植、胞细胞真皮基质、小肠粘膜下基质（SIS）、膀胱粘膜下基质（AUBS）等等

　　尿道下裂的手术要求与术后并发症

　　对于尿道下裂，理想的手术治疗要达到以下要求：1）彻底矫直阴茎、阴茎头自然复位；2）重建的尿道口径正常、内壁光滑、无毛发生长；3）重建尿道外口位于阴茎头端、呈纵行裂隙状、尿流方向性好、无散射；4）阴茎外形良好、有正常勃起功能；5）手术能在学龄前期完成，方法可靠、易于掌握、术后并发症低、尽可能一期完成。

　　尿道下裂的术后并发症：尿道感染?结石?狭窄、尿道毛发、尿道结石（阴囊中隔皮瓣）；术后尿瘘、尿道憩室、尿后滴沥、射精无力；尿道生长毛发，严重者堵塞尿道并长出尿道外口，尿道结石；移植物坏死，尿道闭锁或尿道狭窄等等。

　　科室的治疗特色

　　尿道修复与再造是一个富有挑战性的领域，对于具体手术方法的选择应在充分分析病情的基础上，从美学观点出发，辨证考虑形态与功能的统一关系，权衡利弊，综合利用各种材料和手术方式的优缺点，从而达到最佳的治疗效果。我们根据其尿道下裂的类型，创面的情况来灵活选用各种尿道材料，融合了整形外科和泌尿外科的治疗优势，手术设计重视阴茎局部形态和功能的统一，随着显微外科及组织移植技术的发展,个性化治疗措施日益完善，对尿道下裂的治疗取得了较好的临床效果，特别是对于复杂的材料缺乏的多次尿道下裂患者的修复有丰富的经验。

　　尿道下裂的手术术式种类繁多,文献报道有300余种[1],目前尚无统一术式。2009年10月至2012年5月,我们在阴茎、阴囊纵隔皮瓣尿道成形术基础上使用背侧包皮覆盖成型尿道,用于治疗冠状沟型、阴茎体型20例,疗效良好。现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1临床资料本组20例尿道下裂患者的年龄为0.6~8岁。临床分型为冠状沟型、阴茎体型。本组病例没有选择阴茎阴囊型。其中Ⅰ型(冠状沟型)5例,占25%;Ⅱ型(阴茎体型)15例,占75.0%。

　　1.2手术方法

　　采用静脉复合麻醉联合骶管阻滞麻醉。膀胱造瘘。阴茎头部纵行缝合1号缝线做牵引。在阴茎体部阴茎头下缘约0.5-1厘米处，呈“十”字型切开尿道板，切除纤维索，皮下游离，使阴茎下曲矫正完全，沿上述“十”字切口的纵向方向，向上将阴茎头纵形切开，深度达到能使尿道口位于阴茎头顶端，使之正位开口;向下切开尿道外口，使它扩大。横向切开致背侧，沿白膜浅面充分游离阴茎皮肤致根部。再切取阴囊纵隔皮瓣做成尿道⑵。将背侧包皮充分展开，根据阴茎腹侧皮肤缺损情况，在背侧包皮上切开成孔，阴茎头从孔中伸出，其余包皮覆盖在腹侧，修整外观，无张力缝合，无菌敷料略加压包扎切口。后留置导尿管3-7天,拔除导尿管后若排尿通畅则拔除膀胱造瘘管。术后常规应用抗生素预防感染,适当选用复方丹参、低分子右旋糖酐等血管活性药物,不用止血药,可改善末梢循环、减少局部静脉淤血及血栓形成,从而提高皮瓣的成活率。尿道外口支架管周围应用0.05%碘伏溶液滴洗，预防局部感染。术后3~5d拆除包扎敷料，拆前滴无菌生理盐水充分浸透敷料，在无粘连情况下拆除敷料，以避免组织受牵拉分离。暴露阴茎后，皮肤缝合缘保持干燥。

　　2、结果

　　一期手术治愈17例，外形效果满意，治愈率85%，其中冠状沟型治愈5例，阴茎体型治愈12例。术后尿道狭窄1例，尿道瘘2例，尿道瘘者经过半年后行Ⅱ期尿道瘘修补术均治愈。

　　3、讨论

　　近年来因环境污染和食物中雌激素含量的增高，尿道下裂发病率呈上升趋势[3]。尿道下裂术式较多，目前术式多达300余种[1]。随着手术治疗经验的积累和技术的改进，Ⅰ期尿道成形术已被广泛接受。尿道下裂手术的目的不仅在于恢复尿道口正位并通畅排尿，同样需要矫正阴茎下弯、塑造美观的外形。在选择尿道下裂的术式时，要考虑降低术后尿瘘、尿道狭窄等并发症的发生率，同时要考虑阴茎塑形的美观，还要注意操作的简单和高的成功率。

　　虽然尿道下裂修复术术式很多，但术后阴茎下曲矫正不全、尿瘘、尿道狭窄仍是导致手术失败的原因。本组资料在阴茎体部阴茎头下沿约1厘米处，呈“十”字型切开尿道板，切除纤维索，皮下游离，使阴茎下曲矫正完全，同时沿上述“十”字切口的纵向方向，将阴茎头纵形切开，深度达到能使尿道口位于阴茎头顶端，使之正位开口，能避免打孔法容易产生的尿道口狭窄。用阴茎、阴囊纵隔皮瓣尿道成形，操作简单，缝合的部位被遮盖，不易形成尿瘘。将背侧包皮整块覆盖在成型的尿道上，使尿道覆盖完全，没有缝合的缝隙，减少了尿瘘的发生率。因为有良好血运的包皮覆盖，成型的尿道容易成活，使腹侧的皮瓣血运好，不易形成尿道狭窄，大大减少了尿道成形术中这两种并发症的发生率。

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