前列腺体积对经会阴前列腺穿刺活检中前列腺周围神经阻滞麻醉效果的影响

　　在穿刺过程中前列腺周围神经阻滞麻醉(periprostaticnerveblock，PNB)具有止痛效果好、安全性高的特点。但前列腺体积的增大、穿刺针数的增加及增大的前列腺解剖位置的变化，对PNB的效果会产生影响。回顾性总结了568例经会阴前列腺穿刺活检患者的临床资料，分析PNB的效果及前列腺体积对其效果的影响。

　　早期诊断及有效治疗对于延长前列腺癌患者生存期和提高生活质量至关重要。有研究者发现，模板定位下经会阴穿刺活检是提高肿瘤早期检出率的有效方式。经会阴前列腺穿刺活检的特点是使用定位模板，穿刺针始终平行于直肠内超声探头并可全程监测针道及进针深度，可适当增加穿刺针数进而提高阳性率，目前临床应用越来越多。但穿刺时需经过皮肤、皮下各层，路径较长，穿刺时间也相对延长，与经直肠穿刺相比会增加患者的痛苦。约20%的患者在未麻醉的情况下拒绝行前列腺穿刺，因此，有效的麻醉是前列腺穿刺成功的前提条件。

　　目前前列腺穿刺的主要麻醉方式有PNB、会阴神经阻滞麻醉、直肠利多卡因表面麻醉、盆腔神经丛阻滞麻醉。PNB能够直接麻醉浸润支配前列腺的神经血管束，是前列腺穿刺的有效麻醉方式。Conde等研究发现，双侧PNB比口服吗啡的麻醉效果好。Hergan等通过Meta分析发现，PNB较直肠内局部麻醉或安慰剂具有更好的麻醉效果。

　　PNB中最关键的步骤是定位前列腺周围神经，目前认为有效的注射定位方法是经直肠超声定位神经血管束中血管的位置，部位是前列腺和精囊腺的夹角。为了尽量定位准确，可在超声引导下清楚地观察到进针深度及位置，注入麻醉药物后若在超声下见前列腺及精囊角液性区，前列腺漂浮，说明麻醉剂注入部位准确。在本研究中，我们通过VAS和VNS评分两种方法评价麻醉效果，其中VAS评分侧重于对麻醉后疼痛的评价，VNS评分侧重于对麻醉后心理方面的评价，包括穿刺的舒适度、镇痛及焦虑的缓解，两者互为补充。本研究中神经阻滞组和局部麻醉组两组间各亚组的VAS评分和VNS评分的差异均有统计学意义(P<0.05)，提示神经阻滞麻醉较传统的单纯包膜浸润麻醉对于经会阴前列腺穿刺患者具有更好的麻醉效果。

　　但临床上部分患者对神经阻滞麻醉的反应差，除少数是由于对疼痛敏感外，多数患者的前列腺体积较大。因此，我们将患者按前列腺体积大小分为4个亚组，分析麻醉效果与前列腺体积的关系。结果发现，局部麻醉组内和神经阻滞组内各亚组VAS、VNS评分的差异均有统计学意义(P<0.05)，大体积前列腺较小体积前列腺的麻醉效果差。另外，局部麻醉组和神经阻滞组两组间各亚组血尿、血精、尿潴留和感染发生率的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，局部麻醉组内和神经阻滞组内各亚组血尿、血精、尿潴留的发生率差异均有统计学意义(P值均<0.05)，提示穿刺后并发症与麻醉方式无关，而与前列腺的体积有关。随着前列腺体积的增加，穿刺阳性率逐渐降低，为提高前列腺癌的检出率就需要获得更多的活检样本，增加前列腺穿刺针数，从而可能导致并发症发生率的升高，同时穿刺时间也相应延长，加重患者的疼痛感觉。此时会产生叠加性疼痛并使疼痛评分增加，Kaver等将这种现象称为"累积疼痛"。

　　另外，与其他实性肿瘤呈球形生长不同，前列腺癌呈不规则生长，易使前列腺与精囊腺夹角位置发生变化，导致定位困难，麻醉效果亦较差。因此，如何对体积较大前列腺的神经血管束进行精确定位成为前列腺穿刺的关键步骤，目前定位前列腺周围神经的方法是定位前列腺和精囊腺的夹角。

　　综上所述，超声引导下PNB在行经会阴前列腺穿刺活检中具有止痛效果好、安全性高的优点；但对于前列腺体积较大的患者，其麻醉效果欠佳。但我们尚需继续积累病例以进行深入研究，对PNB进行进一步优化。